Articles

Rituximab v léčbě Smršťujícího se plicního syndromu u systémového Lupus erythematodes | Reumatología Clínica

Úvod

scvrklý plicní syndrom (SLS) je vzácným projevem některých autoimunitních onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes (SLE). Je charakterizován restriktivním ventilačním defektem a měl by být podezřelý u pacientů se SLE, kteří mají nevysvětlitelnou dušnost. Léčba není dobře zavedená. Přestože bylo v refrakterních případech navrženo použití systémových kortikosteroidů jako léčby první linie, byla navržena jiná imunosupresivní léčiva, jako je rituximab.

klinický případ

pacientkou byla 57letá žena následovaná Revmatologickým oddělením od 22 let, s diagnózou SLE v souvislosti s horečkou, polyartikulární bolestí, malární vyrážkou a fotosenzitivitou. Vykazovala antinukleární protilátky 1/320 (normální

IU / ml (normální GPL/ml (normální 0,00–7,70) a pozitivní antihistonové protilátky. Zpočátku byla léčena prednisonem (15 g / den) a chlorochinem (155 mg / den) s dobrou odpovědí.

ve věku 29 let byla v důsledku epizody fokální segmentální glomerulonefritidy přidána léčba azathioprinem 50m g / 12h s úplnou remisí.

o několik let později vykazovala mírnou dušnost doprovázenou suchým kašlem a pleuritickou bolestí a byla hodnocena pneumologií. Při auskultaci měla praskavé šelesty v plicních základnách. Rentgen hrudníku ukázal zvýšení hemidiafragmů i bibasilární atelektázy (obr. 1). Testy plicních funkcí (září 2008) prokázaly intenzivní restriktivní ventilační vadu, mírné snížení difúzní kapacity oxidu uhelnatého, které bylo plně korigováno alveolárním objemem, spolu s mírným poklesem špičkového inspiračního tlaku (Tabulka 1). Počítačová tomografie hrudníku potvrdila ztrátu objemu v obou plicích a přítomnost atelektázy v základnách (obr. 1).

Posteroanteriorní rentgen hrudníku a CT hrudníku, u kterých se oceňuje ztráta objemu plic i atelektázy v základnách.
obr. 1.

Posteroanteriorní rentgen hrudníku a CT hrudníku, u kterých je oceněna ztráta objemu plic i atelektázy v základnách.

(0.07 MB).

Tabulka 1.

vývoj testů plicních funkcí.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL / va Adj, % 103 94 92
IP max, % 66 79 94

s těmito údaji byla diagnostikována SLS spojená se SLE. Bylo rozhodnuto zvýšit dávku prednisonu na 30 mg / den, spojené s inhalací beta-2 adrenergních látek, s dobrou počáteční klinickou odpovědí.

při pokusu o snížení dávky glukokortikoidů (březen 2009) měl pacient zhoršení respiračních příznaků s mírnou námahou dušnost a bolest na hrudi. Po detekci lymfopenie a pozitivity biomarkerů (zvýšené hladiny protilátek proti DNA a spotřeba komplementu C4) jsme se rozhodli zachovat stejnou předchozí dávku prednisonu a azathioprinu přidáním mykofenolát mofetilu v dávce 720 mg / 12h. O šest měsíců později představila nové ohnisko artritidy, takže kombinovaná léčba byla přerušena a byl zahájen rituximab (byly podány 2 dávky 1 g oddělené 15 dny; tento vzorec se opakuje každých 6 měsíců až do zveřejnění).

při zavedené léčbě bylo pozorováno progresivní zlepšení symptomů i plicních funkčních testů (Květen 2011–duben 2013) (Tabulka 1), což umožnilo snížit dávku prednisonu na 5 mg / 24h; až do této zprávy zůstala klinicky stabilní.

diskuse

představujeme případ pacienta, který měl SLS, který nevykazoval žádné významné klinické zlepšení s klasickou léčbou kortikosteroidy a imunosupresivy, ale kterého bylo dosaženo po zahájení rituximabu.

je známo, že pleuropulmonální postižení SLE je přítomno u 60% -80% pacientů 1, přičemž SLS je jedním z méně častých projevů.2 jeho prevalence je 7%, 3 vyšší u žen s těžkou SLE refrakterní k léčbě.1

prezentujícími příznaky jsou dušnost a bolest na hrudi. Auskultace je obvykle normální.4,5

respirační funkce vykazuje restriktivní Typ ventilační vady se sníženými objemy plic. Zobrazovací testy neprokázaly žádné známky pleurálního, parenchymálního nebo vaskulárního onemocnění.1,2

příčina SLS není známa.1-3 existuje několik hypotéz, včetně přítomnosti atelektázy ztrátou povrchově aktivní látky6,3,4 brániční myopatie, frenická neuropatie, pleurální adheze a inaktivace membrány vyvolané bolestí.3 SLS byl také spojen s anti – ro protilátkou.2,3,7 žádná z těchto teorií nebyla potvrzena.

dlouhodobá prognóza je obecně dobrá, s klinickou stabilizací nebo zlepšením.8 zhoršení se objevuje pouze ve 2% případů, což vyžaduje agresivní terapii8, 9 nebo dokonce mechanickou ventilaci.

neexistuje žádná definitivní léčba SLS, ačkoli glukokortikoidy jsou považovány za léčbu první linie, samostatně nebo v kombinaci s jinými imunosupresivy.1 kromě toho se používají agonisté theofylinu a beta-2 se záměrem zvýšit membránovou sílu.1,3

na druhé straně došlo u pacientů léčených rituximabem k významnému zlepšení jak pleuritické bolesti, tak dušnosti. Rituximab je chimérická myší / lidská monoklonální protilátka, která se specificky váže na antigen CD20 exprimovaný na pre – B a zralých B lymfocytech. Ačkoli nebyla provedena žádná prospektivní studie rituximabu u SLS, byly hlášeny ojedinělé případy, kdy refrakterní pacienti zaznamenali zlepšení symptomů se zvýšenou tolerancí k zátěži a zlepšení testů respiračních funkcí se zvyšujícím se výdechovým objemem v první sekundě a nucenou vitální kapacitou.3,10

závěr

dosud je léčbou volby pro SLS kortikosteroidy samotné nebo v kombinaci. Léčba rituximabem může mít prospěch z refrakterních případů.

etické Odpovědnostiochrana osob a zvířat

autoři uvádějí, že pro tuto studii nebyly provedeny žádné experimenty na osobách nebo zvířatech.

důvěrnost údajů

autoři uvádějí, že postupovali podle svých protokolů na pracovišti týkajících se zveřejňování údajů o pacientech a všichni pacienti zařazení do studie obdrželi dostatek informací a dali svůj písemný informovaný souhlas k účasti ve studii.

právo na soukromí a informovaný souhlas

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.