Articles

Změna taktiky v intermediate HCC: TACE plus sorafenib / Gut

  • játra
  • rakovina

hepatocelulární karcinom (HCC) představuje závažný zdravotní problém, zejména kvůli vysoké úmrtnosti na rakovinu. Transarteriální chemoembolizace (TACE) se v současné době používá jako léčba první linie pro střední stupeň HCC (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stage B), a to navzdory skutečnosti, že toto stádium zahrnuje pacienty se širokou škálou jaterních funkcí, variabilním počtem a velikostí nádoru.1-4 v klinické praxi má prospěch z TACE pouze 50% -60% pacientů s BCLC stádiem B, takže TACE se obvykle opakuje, aby se dosáhlo maximální recese nádoru. Mezi hlavní faktory, které ovlivňují účinnost TACE, patří zhoršení funkce jater i míra recidivy. Ta je výsledkem angiogenní odpovědi vyvolané TACE indukovanou hypoxií, která stimuluje reziduální růst nádoru.5 To vedlo ke koncepci, že kombinace TACE s antiangiogenní léčbou, jako je sorafenib, nabídne lepší kontrolu nádorů.6 Během posledního desetiletí byla tato hypotéza testována v několika studiích, ale výsledky byly nekonzistentní.7-10 podle nedávné metaanalýzy byla kombinace tace a sorafenibu pro neresekovatelný HCC lepší, pokud jde o čas do progrese, ale ne v celkovém přežití (OS).11

v Gut je zveřejněna nová studie kombinující TACE se sorafenibem, tactics trial.12 autoři uvádějí, že u pacientů se stupněm B BCLC dosáhlo přežití bez progrese (PFS), které bylo 13 měsíců se samotným TACE, 25 měsíců s přidáním sorafenibu k TACE. Obdobně se významně zvýšila doba do neléčitelné (neléčitelné) progrese z 21 na 27 měsíců. Nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v nežádoucích účincích mezi oběma léčebnými rameny. Tato studie vyniká tím, že je jednoznačně pozitivní s delší dobou dosažení cílových bodů než v předchozích studiích (tabulka 1).

zobrazit tuto tabulku:

  • Zobrazit inline
  • zobrazit vyskakovací okno
Tabulka 1

studie TACE plus sorafenib pro BCLC stupeň B

je třeba projednat několik aspektů procesu taktiky. Tato studie použila nová kritéria progrese TACE, podle kterého byl PFS definován jako čas do neuskutečnitelné progrese nebo smrti. V současné době jsou nejčastěji používaná hodnotící radiologická kritéria odpovědi na TACE založena na měření buď nádoru jako celku (kritéria hodnocení odpovědi u solidních nádorů V. 1. 1), nebo jeho životaschopné části (modifikovaná kritéria hodnocení odpovědi u solidních nádorů), bez zohlednění vzorců progrese HCC.13 ve studii TACTICS autoři vyhodnotili léčbu na základě kritérií hodnocení odpovědi u rakoviny jater (RECICL), podle nichž nové intrahepatické léze již nebyly považovány za progresivní onemocnění (PD). PFS byl definován jako doba od randomizace do PD nebo úmrtí z jakékoli příčiny a definují progresi jako neléčitelnou (Nestačitelnou) progresi způsobenou neschopností pacienta dále dostávat nebo těžit z TACE z důvodů, které zahrnovaly intrahepatální progresi nádoru (25% zvýšení oproti výchozí hodnotě) podle RECICL, detekci extrahepatálního šíření, vaskulární invaze nebo přechodné zhoršení jaterních funkcí na Child-Pugh C po TACE.

načasování podávání sorafenibu vzhledem k TACE je důležité a v různých studiích se liší. Bylo testováno několik přístupů pro načasování zahájení sorafenibu: (1) sekvenční podávání, (2) přerušené podávání a (3) kontinuální podávání.14 sekvenční přístup zahrnuje léčbu pacientů s TACE a poté zahájení léčby sorafenibem (jako adjuvantní terapie) po dokončení relací TACE.7 8 přerušený přístup zahrnuje umístění pacientů na léčbu sorafenibem mezi relacemi TACE a pozastavení sorafenibu během TACE, aby se zabránilo možným nežádoucím účinkům.9 10 při kontinuálním přístupu jsou pacientům předepisován sorafenib bez přerušení před, během a po TACE. Ačkoli první dva přístupy mohou být lepší při snižování komplikací, třetí přístup má výhodu v tom, že potenciálně eliminuje angiogenní odpověď po hypoxii vyvolané TACE, a proto může zabránit růstu nádoru po TACE.15 proveditelnost tohoto přístupu byla prokázána v počáteční fázi I studie, která hodnotila souvislý podávání sorafenibu a která začala 7 dní před TACE.16 ve studii TACTICS začali pacienti zařazení do ramene TACE plus sorafenib sorafenib 2-3 týdny před TACE v dávce 400 mg jednou denně. Cílem tohoto přístupu bylo normalizovat cévní tumor, zlepšit účinnost TACE a potlačit kaskádu proangiogenetických signálních drah vyvolaných hypoxií vyvolanou TACE. Ve studii TACTICS byl TACE podáván „na vyžádání“ při růstu životaschopných lézí, zatímco ve studii fáze 2SPACE byly naplánovány relace TACE.9

populace zařazená do studie TACTICS se významně liší od populace pacientů zařazených do předchozích studií kombinujících TACE se sorafenibem. Ve studii TACTICS bylo 80% pacientů klasifikováno jako pacienti s Child-Pugh A5 ve srovnání s 60% -68% v předchozích studiích.7-10 není divu, že pacienti s méně pokročilým stadiem Child-Pugh mají při léčbě sorafenibem tendenci mít delší OS.15 dalším možným rozdílem v populaci pacientů je procento pacientů bez cirhózy. V předchozích studiích tvořily kohorty až 80% pacientů s cirhózou, zatímco tento podíl nebyl ve studii TACTICS uveden.

tyto specifika v návrhu studie TACTICS vedly k delší délce léčby sorafenibem (38 týdnů) ve srovnání s předchozími studiemi(17-21 týdnů). Protože BCLC fáze B zahrnuje heterogenní populaci pacientů, je nezbytný pečlivý výběr pacientů. V tomto nastavení vyvstává několik otázek: (1) Jaká je výhoda přidání sorafenibu do TACE nejen z hlediska kontroly nemocí, ale také z hlediska kvality života a nákladů? (2) kteří pacienti by měli největší prospěch z kombinace TACE a sorafenibu(asijský/Neasijský, cirhotický/necirhotický)? (3) která kritéria jsou nejvhodnější pro hodnocení terapeutické odpovědi? Odpovědi na tyto otázky jsou zásadní pro definování cílové populace a pro návrh optimálního protokolu. Studie Kudo et al zdůrazňuje potřebu optimalizovat léčbu u pacientů s BCLC Stadium B. 12 aby toho bylo dosaženo, může být nutné předefinovat kritéria pro výběr pacienta i hodnocení léčby. Dokud nové studie pro BCLC stage B nepotvrdí výsledky získané Kudo et al, zůstává otázkou debaty, zda je kombinace TACE plus sorafenib vhodnou volbou léčby pro všechny pacienty se středním HCC nebo zda by měla být vyhrazena pouze pro konkrétní skupinu. Budoucí studie, které porovnávají přípravek TACE plus sorafenib versus samotný sorafenib ve fázi B BCLC, mohou dále zlepšit naše chápání skutečného přínosu přidání sorafenibu k přípravku TACE.

    1. Marrero JA,
    2. Kulik LM,
    3. Sirlin CB, et al

    . Diagnostika, staging a léčba hepatocelulárního karcinomu: 2018 praktické pokyny Americké asociace pro studium onemocnění jater. Hepatologie 2018; 68: 723-50.doi: 10.1002 / ŽP.29913

    1. Omata M,
    2. Cheng A-L,
    3. Kokudo N, et al

    . Pokyny pro klinickou praxi v Asii a Tichomoří pro léčbu hepatocelulárního karcinomu: aktualizace z roku 2017. Hepatol Int 2017;11:317–70.doi: 10.1007 / s12072-017-9799-9

    1. Korejská Asociace pro rakovinu jater
    2. Národní centrum pro rakovinu

    . 2018 Korejská asociace pro rakovinu jater-National cancer center Korea practice guidelines for the management of hepatocelulární karcinom. Střevní Játra 2019; 13: 227-99.doi: 10.5009 / gnl19024

    1. Bolondi L,
    2. Burroughs A,
    3. Dufour J-F, et al

    . Heterogenita pacientů s intermediárním (BCLC B) hepatocelulárním karcinomem: návrh subklasifikace pro usnadnění rozhodnutí o léčbě. Seminová (Něm.) 32:348-59.doi: 10.1055 / s-0032-1329906

    1. Lencioni R

    . Loco-regionální léčba hepatocelulárního karcinomu. Hepatologie 2010; 52: 762-73.doi: 10.1002 / ŽP.23725

    1. Dufour J-F,
    2. Johnson P

    . Rakovina jater: od molekulární patogeneze k novým terapiím: shrnutí konference EASL single topic conference. J Hepatol 2010; 52: 296-304.doi: 10.1016 / j. jhep.2009.11.010

    1. Kudo M,
    2. Imanaka K,
    3. Chida N, et al

    . Studie fáze III sorafenibu po transarteriální chemoembolizaci u japonských a korejských pacientů s neresekovatelným hepatocelulárním karcinomem. Eur J Rakovina 2011; 47: 2117-27.doi: 10.1016 / j. ejca.2011.05.007

    1. Park J-W,
    2. Koh YH,
    3. Kim HB, et al

    . Studie fáze II souběžné transarteriální chemoembolizace a sorafenibu u pacientů s neresekovatelným hepatocelulárním karcinomem. J Hepatol 2012; 56: 1336-42.doi: 10.1016 / j. jhep.2012.01.006

    1. Lencioni R,
    2. Llovet JM,
    3. Han G, et al

    . Sorafenib nebo placebo plus TACE s korálky eluujícími doxorubicin pro střední stupeň HCC: vesmírná studie. Jaromír Jágr 2016; 64: 1090-8.doi: 10.1016 / j. jhep.2016.01.012

    1. Meyer T,
    2. Fox R,
    3. Ma YT, et al

    . Sorafenib v kombinaci s transarteriální chemoembolizací u pacientů s neresekovatelným hepatocelulárním karcinomem (TACE 2): randomizovaná placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie fáze 3. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 565-75.doi: 10.1016 / S2468-1253(17)30156-5

    1. Li L,
    2. Zhao W,
    3. Wang M, et al

    . Transarteriální chemoembolizace plus sorafenib pro léčbu neresekovatelného hepatocelulárního karcinomu: systematický přehled a metaanalýza. BMC Gastroenterol 2018; 18: 138.doi: 10.1186 / s12876-018-0849-0

    1. Kudo M,
    2. Ueshima K,
    3. Ikeda M, et al

    . Randomizovaná, multicentrická prospektivní studie transarteriální chemoembolizace (TACE) plus sorafenib ve srovnání se samotným TACE u pacientů s hepatocelulárním karcinomem: tactics trial 2019.

    1. Tovoli F,
    2. Renzulli M,
    3. Granito A, et al

    . Radiologická kritéria odpovědi na systémovou léčbu hepatocelulárního karcinomu. Hepat Oncol 2017; 4: 129-37.doi: 10.2217 / hep-2017-0018

    1. Strebel BM,
    2. Dufour J-F

    . Kombinovaný přístup k hepatocelulárnímu karcinomu: nový koncept léčby neresekovatelného onemocnění. Expert Rev Protinádorové Ther 2008; 8: 1743-9.doi: 10.1586 / 14737140.8.11.1743

    1. Ziogas IA,
    2. Tsoulfas G

    . Vyvíjející se role sorafenibu v léčbě hepatocelulárního karcinomu. World J Clin Oncol 2017; 8: 203-13.doi: 10.5306 / wjco.v8.i 3.203

    1. Dufour J-F,
    2. Hoppe H,
    3. Heim MH, et al

    . Kontinuální podávání sorafenibu v kombinaci s transarteriální chemoembolizací u pacientů s hepatocelulárním karcinomem: výsledky studie fáze I. Onkolog 2010; 15: 1198-204.doi: 10.1634 / theonkolog.2010-0180

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.