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Rituximab bei der Behandlung des schrumpfenden Lungensyndroms bei systemischem Lupus erythematodes / Reumatología Clínica

Einleitung

Das geschrumpfte Lungensyndrom (SLS) ist eine seltene Manifestation einiger Autoimmunerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes (SLE). Es ist durch einen restriktiven Beatmungsdefekt gekennzeichnet und sollte bei Patienten mit SLE mit ungeklärter Dyspnoe vermutet werden. Die Behandlung ist nicht gut etabliert. Obwohl die Verwendung von systemischen Kortikosteroiden als Erstlinientherapie in refraktären Fällen vorgeschlagen wurde, wurden andere Immunsuppressiva wie Rituximab vorgeschlagen.

Klinischer Fall

Bei der Patientin handelte es sich um eine 57-jährige Frau, gefolgt von der Rheumatologischen Abteilung seit dem 22. Lebensjahr, bei der SLE im Zusammenhang mit Fieber, polyartikulären Schmerzen, Malarausschlag und Lichtempfindlichkeit diagnostiziert wurde. Sie präsentierte antinukleäre Antikörper 1/320 (normal

IE / ml (normal GPL / ml (normal 0,00–7,70)) und positive Anti-Histon-Antikörper. Sie wurde zunächst mit Prednison (15 g / Tag) und Chloroquin (155 mg / Tag) mit gutem Ansprechen behandelt.

Im Alter von 29 Jahren wurde aufgrund einer Episode fokaler segmentaler Glomerulonephritis eine Behandlung mit Azathioprin von 50 mg / 12 h mit vollständiger Remission hinzugefügt.

Jahre später zeigte sie mäßige Dyspnoe, begleitet von trockenem Husten und pleuritischen Schmerzen, und wurde pneumologisch untersucht. Sie hatte knisternde Rasselgeräusche in der Lunge, die auf Auskultation beruhten. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine Erhöhung sowohl der Hemidiaphragmen als auch der bibasilären Atelektase (Abb. 1). Die Lungenfunktionstests (September 2008) zeigten einen intensiven restriktiven Beatmungsdefekt, eine mäßige Abnahme der Diffusionskapazität von Kohlenmonoxid, die vollständig durch das Alveolarvolumen korrigiert wurde, sowie eine leichte Abnahme des maximalen Inspirationsdrucks (Tabelle 1). Eine Thorax-Computertomographie bestätigte den Volumenverlust in beiden Lungen und das Vorhandensein von Atelektasen in den Basen (Abb. 1).

 Posteroanteriore Thoraxröntgenaufnahme und Thorax-CT, bei der der Volumenverlust beider Lungen und die Atelektase in den Basen geschätzt werden.
Abb. 1.

Posteroanteriore Thoraxröntgenaufnahme und Thorax-CT, bei der der Volumenverlust beider Lungen und die Atelektase in den Basen geschätzt werden.

(0.07 MB).

Tabelle 1.

Entwicklung von Lungenfunktionstests.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL/VA Adj, % 103 94 92
IP maximal, % 66 79 94

Mit diesen Daten wurde bei ihr SLS im Zusammenhang mit SLE diagnostiziert. Es wurde beschlossen, die Dosis von Prednison auf 30 mg / Tag zu erhöhen, verbunden mit einem inhalierten beta-2-adrenergen, mit guter anfänglicher klinischer Reaktion.

Beim Versuch, die Glukokortikoiddosis zu senken (März 2009), verschlechterten sich die respiratorischen Symptome des Patienten mit leichter Atemnot und Brustschmerzen. Nach dem Nachweis von Lymphopenie und Positivität von Biomarkern (erhöhte Spiegel von Anti-DNA-Antikörpern und Verbrauch von C4-Komplement) beschlossen wir, die gleiche vorherige Dosis von Prednison und Azathioprin beizubehalten, Zugabe von Mycophenolatmofetil in einer Dosis von 720 mg / 12 h. Sechs Monate später stellte sie einen neuen Ausbruch von Arthritis vor, so dass die kombinierte Behandlung abgebrochen und Rituximab eingeleitet wurde (2 Dosen von 1 g im Abstand von 15 Tagen wurden verabreicht; Dieses Muster wurde bis zur Veröffentlichung alle 6 Monate wiederholt).

Unter der etablierten Behandlung wurde eine fortschreitende Verbesserung sowohl der Symptome als auch der Lungenfunktionstests (Mai 2011–April 2013) beobachtet (Tabelle 1), die es ermöglichte, die Dosis von Prednison auf 5 mg / 24 h zu reduzieren; Sie ist bis zu diesem Bericht klinisch stabil geblieben.

Diskussion

Wir stellen den Fall eines Patienten mit SLS vor, der keine signifikante klinische Verbesserung gegenüber der klassischen Behandlung mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva zeigte, die jedoch nach Beginn von Rituximab erreicht wurde.

Es ist bekannt, dass die pleuropulmonale Beteiligung an SLE bei 60% -80% der Patienten vorhanden ist 1, wobei SLS eine der weniger häufigen Manifestationen ist.2 Die Prävalenz beträgt 7%,3 höher bei Frauen mit schwerem SLE, die auf eine Behandlung nicht ansprechen.1

Die präsentierenden Symptome sind Dyspnoe und Brustschmerzen. Auskultation ist normalerweise normal.4,5

Die Atemfunktion zeigt eine restriktive Art von Beatmungsdefekt mit reduziertem Lungenvolumen. Bildgebende Untersuchungen zeigen keine Hinweise auf Pleura-, Parenchym- oder Gefäßerkrankungen.1,2

Die Ursache des SLS ist nicht bekannt.1-3 Es gibt mehrere Hypothesen, einschließlich des Vorhandenseins einer Atelektase durch den Verlust von Tensid6,3,4 Zwerchfellmyopathie, phrenische Neuropathie, Pleuraadhäsionen und Inaktivierung des durch Schmerzen induzierten Zwerchfells.3 SLS wurde auch mit Anti-Ro-Antikörpern in Verbindung gebracht.2,3,7 Keine dieser Theorien wurde bestätigt.

Die Langzeitprognose ist im Allgemeinen gut, mit klinischer Stabilisierung oder Verbesserung.8 Eine Verschlechterung tritt nur in 2% der Fälle auf und erfordert eine aggressive Therapie8,9 oder sogar eine mechanische Beatmung.

Es gibt keine endgültige Behandlung von SLS, obwohl Glukokortikoide allein oder in Kombination mit anderen Immunsuppressiva als Erstlinientherapie gelten.1 Zusätzlich werden Theophyllin- und Beta-2-Agonisten mit der Absicht verwendet, die Zwerchfellstärke zu erhöhen.1,3

Andererseits hat sich sowohl der pleuritische Schmerz als auch die Dyspnoe bei Patienten, die mit Rituximab behandelt wurden, stark verbessert. Rituximab ist ein chimärer monoklonaler Maus / Human-Antikörper, der spezifisch an das CD20-Antigen bindet, das auf Prä-B- und reifen B-Lymphozyten exprimiert wird. Obwohl keine prospektive Studie zu Rituximab bei SLS durchgeführt wurde, wurden Einzelfälle berichtet, in denen bei refraktären Patienten eine Symptomverbesserung mit erhöhter Belastungstoleranz und eine Verbesserung der Atemfunktionstests mit zunehmendem Exspirationsvolumen in der ersten Sekunde und erzwungener Vitalkapazität auftraten.3,10

Schlussfolgerung

Bisher ist die Behandlung der Wahl für SLS Kortikosteroide allein oder in Kombination. Refraktäre Fälle können von einer Behandlung mit Rituximab profitieren.

Ethische Verantwortungenschutz von Personen und Tieren

Die Autoren geben an, dass für diese Studie keine Experimente an Personen oder Tieren durchgeführt wurden.

Vertraulichkeit der Daten

Die Autoren geben an, dass sie ihre Arbeitsplatzprotokolle bezüglich der Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben und alle in die Studie einbezogenen Patienten genügend Informationen erhalten und ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an der Studie gegeben haben.

Recht auf Privatsphäre und Einwilligung nach Aufklärung

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