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Rituximab en el Tratamiento del Síndrome de Contracción Pulmonar en Lupus Eritematoso Sistémico | Reumatología Clínica

Introducción

El síndrome de contracción pulmonar (SLS) es una manifestación rara de algunas enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico (LES). Se caracteriza por un defecto ventilatorio de tipo restrictivo y debe sospecharse en pacientes con LES que presenten disnea inexplicable. El tratamiento no está bien establecido. Aunque se ha propuesto el uso de corticosteroides sistémicos como tratamiento de primera línea en casos refractarios, se han sugerido otros fármacos inmunosupresores, como el rituximab.

Caso clínico

La paciente era una mujer de 57 años, seguida por el Servicio de Reumatología desde los 22 años, diagnosticada de LES en el contexto de fiebre, dolor poliarticular, erupción malar y fotosensibilidad. Ella presentó anticuerpos antinucleares 1/320 (normal

UI/ml (normal GPL/ml (normal 0.00–7.70), y positivos para anti-histonas anticuerpos. Inicialmente fue tratada con prednisona (15 g / día) y cloroquina (155 mg/día) con buena respuesta.

A los 29 años, debido a un episodio de glomerulonefritis segmentaria focal, se añadió tratamiento con azatioprina 50m g/12h, con remisión completa.

Años después, presentó disnea moderada acompañada de tos seca y dolor pleurítico, y fue evaluada por neumología. Tenía estertores crepitantes en las bases pulmonares por auscultación. En la radiografía de tórax mostró una elevación de ambos hemidiaphragms y bibasales atelectasia (Fig. 1). Las pruebas de función pulmonar (septiembre de 2008) mostraron un defecto ventilatorio restrictivo intenso, una disminución moderada de la capacidad de difusión del monóxido de carbono, que se corrigió completamente por el volumen alveolar, junto con una ligera disminución de la presión inspiratoria máxima (Tabla 1). Una tomografía computarizada de tórax confirmó la pérdida de volumen en ambos pulmones y la presencia de atelectasia en las bases (Fig. 1).

Radiografía de tórax posteroanterior y TC de tórax en las que se aprecia pérdida de volumen de ambos pulmones y atelectasia en las bases.
Fig. 1.

Radiografía de tórax posteroanterior y TC de tórax en las que se aprecia pérdida de volumen de ambos pulmones y atelectasia en las bases.

(0.07 MB).

Tabla 1.

Evolución de las Pruebas de Función Pulmonar.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL/VA Adj, % 103 94 92
IP max, % 66 79 94

Con estos datos, ella fue diagnosticada con SLS asociados con LES. Se decidió aumentar la dosis de prednisona a 30 mg / día, asociada a beta-2 adrenérgico inhalado, con buena respuesta clínica inicial.

Al intentar bajar la dosis de glucocorticoides (marzo de 2009), el paciente presentó un empeoramiento de los síntomas respiratorios, con disnea de esfuerzo leve y dolor torácico. Tras la detección de linfopenia y positividad de biomarcadores (aumento de los niveles de anticuerpos anti-ADN y consumo de complemento C4), decidimos mantener la misma dosis previa de prednisona y azatioprina, añadiendo micofenolato mofetilo a una dosis de 720 mg/12h. Seis meses después, presentó un nuevo brote de artritis, por lo que se suspendió el tratamiento combinado e inició el rituximab (se administraron 2 dosis de 1g separadas por 15 días; este patrón se ha repetido cada 6 meses hasta la publicación).

Bajo el tratamiento establecido, se observó una mejoría progresiva tanto en los síntomas como en las pruebas de función pulmonar (mayo de 2011–abril de 2013) (Tabla 1), lo que permitió reducir la dosis de prednisona a 5 mg/24h; se ha mantenido clínicamente estable hasta este informe.

Discusión

Presentamos el caso de un paciente con SLS, que no mostró mejoría clínica significativa con el tratamiento clásico con corticosteroides e inmunosupresores, pero que se logró tras el inicio de rituximab.

Se sabe que la afectación pleuropulmonar en el LES está presente en 60-80% de los pacientes 1, siendo el SLS una de las manifestaciones menos comunes.2 Su prevalencia es del 7%, 3 mayor en mujeres con LES severo refractario al tratamiento.1

Los síntomas que se presentan son disnea y dolor torácico. La auscultación suele ser normal.4,5

La función respiratoria muestra un tipo restrictivo de defecto ventilatorio con volúmenes pulmonares reducidos. Las pruebas de imagen no muestran evidencia de enfermedad pleural, parenquimatosa o vascular.1,2

Se desconoce la causa del SLS.1-3 Existen varias hipótesis, entre ellas la presencia de atelectasias por pérdida de surfactante6,3,4, miopatía diafragmática, neuropatía frénica, adherencias pleurales e inactivación del diafragma inducida por dolor.3 El SLS también se ha relacionado con anticuerpos anti-Ro.2,3,7 Ninguna de estas teorías ha sido confirmada.

El pronóstico a largo plazo es generalmente bueno, con estabilización o mejoría clínica.8 El deterioro aparece en solo el 2% de los casos, requiriendo terapia agresiva8,9 o incluso ventilación mecánica.

No existe un tratamiento definitivo del SLS, aunque los glucocorticoides se consideran la terapia de primera línea, solos o en combinación con otros agentes inmunosupresores.1 Además, la teofilina y los agonistas beta-2 se utilizan con la intención de aumentar la fuerza diafragmática.1,3

Por otro lado, ha habido mucha mejoría tanto del dolor pleurítico como de la disnea en pacientes tratados con rituximab. El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico de ratón/humano que se une específicamente al antígeno CD20 expresado en los linfocitos B pre-B y B maduros. Aunque no se ha realizado ningún estudio prospectivo de rituximab en SLS, se han notificado casos aislados en los que los pacientes refractarios experimentan mejoría de los síntomas con una mayor tolerancia al ejercicio, y una mejoría en las pruebas de función respiratoria con aumento del volumen espiratorio en el primer segundo y capacidad vital forzada.3,10

Conclusión

Hasta el momento, el tratamiento de elección para el SLS son los corticosteroides solos o en combinación. Los casos refractarios pueden beneficiarse del tratamiento con rituximab.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales

Los autores afirman que no se realizaron experimentos en personas o animales para este estudio.

Confidencialidad de los datos

Los autores afirman que han seguido sus protocolos de trabajo con respecto a la publicación de los datos de los pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido suficiente información y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Derecho a la privacidad y al consentimiento informado

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