Articles

Rituksimabi kutistuvan keuhko-oireyhtymän hoidossa systeemisessä Lupus Erythematosus / Reumatología Clínica

Johdanto

kutistuneen keuhkon oireyhtymä (SLS) on harvinainen ilmentymä eräistä autoimmuunisairauksista, kuten systeeminen lupus erythematosus (SLE). Sille on ominaista rajoittava tyyppinen hengitysvirhe, ja sitä on syytä epäillä SLE-potilailla, joilla on selittämätön hengenahdistus. Hoito ei ole vakiintunut. Systeemisten kortikosteroidien käyttöä ensilinjan hoitona on ehdotettu hoitoresistenteissä tapauksissa, mutta muita immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten rituksimabia, on ehdotettu.

kliininen tapaus

potilas oli 57-vuotias nainen, jota seurasi reumatologian osasto 22-vuotiaasta lähtien, ja hänellä diagnosoitiin SLE kuumeen, polyartikulaarisen kivun, Malar-ihottuman ja valoherkkyyden yhteydessä. Hänellä todettiin tumavasta–aineita 1/320 (normaali

IU/ml (normaali GPL / ml (normaali 0, 00-7, 70) ja positiivisia histonivasta-aineita. Häntä hoidettiin aluksi prednisonilla (15g/vrk) ja klorokiinilla (155 mg / vrk), ja vaste oli hyvä.

29-vuotiaana, fokaalisen segmentaalisen glomerulonefriitin vuoksi, atsatiopriinihoito lisättiin 50m g/12h ja täydellinen remissio saavutettiin.

vuotta myöhemmin hänellä esiintyi keskivaikeaa hengenahdistusta, johon liittyi kuivaa yskää ja keuhkopussikivua, ja hänet arvioitiin pneumologisin menetelmin. Auskultaatiossa keuhkopohjissa oli rätinää. Rintakehän röntgenkuva osoitti sekä hemidiafragmien että bibasilaaristen atelektaasien kohoamista (Kuva. 1). Keuhkojen toimintakokeet (syyskuu 2008) osoittivat voimakasta rajoittavaa hengityshäiriötä, Kohtalaista vähenemistä hiilimonoksidin diffuusiokyvyssä, joka korjaantui täysin alveolaarisella tilavuudella, sekä pientä laskua sisäänhengityshuipussa (Taulukko 1). Rintakehän tietokonetomografia vahvisti tilavuuden menetyksen molemmissa keuhkoissa ja atelektaasin läsnäolon emäksissä (Kuva. 1).

Posteroanterior rintakehän röntgenkuvaus ja rintakehän TT, jossa volyymin menetys molempien keuhkojen ja atelektaasi emäkset arvostetaan.
Kuva. 1.

posteroanterior rintakehän röntgen-ja TT-kuvaus, jossa molempien keuhkojen ja emästen atelektaasin tilavuushäviö on huomioitu.

(0.07 MT).

Taulukko 1.

keuhkojen toimintakokeiden kehitys.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL / VA Adj, % 103 94 92
IP max, % 66 79 94

näillä tiedoilla hänellä todettiin SLE: hen liittyvä SLS. Prednisonin annosta päätettiin nostaa 30 mg: aan päivässä, joka liittyy inhaloituun beeta-2-adrenergiseen annokseen, jolla on hyvä alustava kliininen vaste.

yrittäessään pienentää glukokortikoidiannosta (maaliskuu 2009) potilaalla ilmeni hengitystieoireiden pahenemista, johon liittyi lievä ponnistus hengenahdistus ja rintakipu. Havaittuamme lymfopenian ja biomarkkereiden positiivisuuden (lisääntynyt anti-DNA-vasta-ainepitoisuus ja C4-komplementin kulutus) päätimme säilyttää saman prednisonin ja atsatiopriinin aikaisemman annoksen lisäämällä mykofenolaattimofetiilia annoksella 720 mg/12h. Kuusi kuukautta myöhemmin, hän esitteli uuden puhkeamisen niveltulehdus, joten yhdistelmähoito lopetettiin ja rituksimabi aloitettiin (2 annosta 1 g erotettuna 15 päivää annettiin; tämä kuvio on toistettu 6 kuukauden välein julkaisuun asti).

vakiintuneen hoidon aikana havaittiin sekä oireiden että keuhkojen toimintakokeiden asteittaista paranemista (toukokuu 2011–huhtikuu 2013) (Taulukko 1), mikä mahdollisti prednisoniannoksen pienentämisen tasolle 5 mg/24h; hän on pysynyt kliinisesti stabiilina tähän raporttiin asti.

Keskustelu

esittelemme SLS: ää sairastaneen potilaan, jolla ei todettu merkittävää kliinistä paranemista perinteisellä kortikosteroidi-ja immunosuppressiivisella hoidolla, mutta joka saavutettiin rituksimabihoidon aloittamisen jälkeen.

tiedetään, että PLEUROPULMONAALISTA SLE: tä esiintyy 60-80%: lla potilaista 1, jolloin SLS on yksi harvinaisimmista ilmenemismuodoista.2 sen esiintyvyys on 7%,3 korkeampi naisilla, joilla on vaikea SLE hoitoresistentti.1

siihen liittyviä oireita ovat hengenahdistus ja rintakipu. Auskultaatio on yleensä normaalia.4,5

hengityselimistössä esiintyy rajoittava hengityshäiriötyyppi, jossa keuhkojen tilavuus on pienentynyt. Kuvantamistutkimukset eivät osoita merkkejä keuhkopussin, parenkyymisolujen tai verisuonten sairaudesta.1,2

SLS: n syytä ei tiedetä.1-3 on olemassa useita hypoteeseja, mukaan lukien atelektaasin esiintyminen pinta-aktiivisen aineen häviämisen 6,3,4 kalvomyopatian, frenisen neuropatian, keuhkopussin kiinnikkeiden ja kivun aiheuttaman pallean inaktivaation vuoksi.3 SLS on yhdistetty myös anti-Ro-vasta-aineeseen.2,3,7 mitään näistä teorioista ei ole vahvistettu.

pitkän aikavälin ennuste on yleensä hyvä ja kliininen stabiloituminen tai paraneminen.8 heikkeneminen esiintyy vain 2%: ssa tapauksista, jotka vaativat aggressiivista hoitoa8,9 tai jopa koneellista ilmanvaihtoa.

SLS: ään ei ole olemassa lopullista hoitoa, vaikka glukokortikoideja pidetään ensimmäisenä hoitona yksinään tai yhdessä muiden immunosuppressiivisten lääkeaineiden kanssa.1 lisäksi käytetään teofylliini-ja beeta-2-agonisteja, joiden tarkoituksena on lisätä kalvolujuutta.1, 3

toisaalta sekä keuhkopussin kipu että hengenahdistus ovat huomattavasti parantuneet rituksimabia saaneilla potilailla. Rituksimabi on kimeerinen hiiren/ihmisen monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu erityisesti CD20-antigeeniin, joka ilmaistaan esi-B-ja kypsillä B-lymfosyyteillä. Vaikka prospektiivista tutkimusta RITUKSIMABISTA SLS: ssä ei ole tehty, yksittäisiä tapauksia on raportoitu, joissa refraktoriset potilaat kokevat oireiden paranemista lisääntyneen rasituksen sietokyvyn myötä ja parantuneen hengitystoimintatesteissä, joissa ekspiratorinen tilavuus kasvaa ensimmäisen sekunnin aikana ja elintoimintojen pakkokapasiteetti kasvaa.3, 10

johtopäätös

tähän mennessä SLS: n hoitona on valittu kortikosteroidit yksinään tai yhdistelmähoitona. Hoitoresistentit tapaukset saattavat hyötyä rituksimabihoidosta.

eettiset vastuut henkilöiden ja eläinten suojelu

kirjoittajat toteavat, että tätä tutkimusta varten ei tehty kokeita henkilöillä tai eläimillä.

tietojen luottamuksellisuus

kirjoittajat toteavat noudattaneensa potilastietojen julkaisemista koskevia työpaikkaprotokolliaan ja kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat ovat saaneet riittävästi tietoa ja antaneet kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksensa tutkimukseen osallistumiseen.

oikeus yksityisyyteen ja tietoon perustuva suostumus

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.