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Rituximab dans le traitement du Syndrome pulmonaire rétrécissant dans le Lupus érythémateux disséminé | Reumatología Clínica

Introduction

Le syndrome pulmonaire rétréci (SLS) est une manifestation rare de certaines maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux disséminé (LED). Elle est caractérisée par un défaut ventilatoire de type restrictif et doit être suspectée chez les patients atteints de LED présentant une dyspnée inexpliquée. Le traitement n’est pas bien établi. Bien que l’utilisation de corticostéroïdes systémiques comme traitement de première intention ait été proposée dans les cas réfractaires, d’autres médicaments immunosuppresseurs, tels que le rituximab, ont été suggérés.

Cas clinique

La patiente était une femme de 57 ans suivie par le Service de rhumatologie depuis l’âge de 22 ans, diagnostiquée avec un LED dans un contexte de fièvre, de douleurs polyarticulaires, d’éruption malaire et de photosensibilité. Elle a présenté des anticorps antinucléaires 1/320 (normal

UI/ml (GPL/ml normal (normal 0,00–7,70)) et des anticorps anti-histones positifs. Elle a d’abord été traitée avec de la prednisone (15g / jour) et de la chloroquine (155mg / jour) avec une bonne réponse.

À l’âge de 29 ans, en raison d’un épisode de glomérulonéphrite segmentaire focale, un traitement par azathioprine a été ajouté à 50m g / 12h, avec rémission complète.

Des années plus tard, elle présentait une dyspnée modérée accompagnée d’une toux sèche et de douleurs pleurales, et a été évaluée par pneumologie. Elle avait des râles crépitants dans les bases pulmonaires à l’auscultation. La radiographie pulmonaire a montré une élévation des hémidiaphragmes et de l’atélectasie bibasilaire (Fig. 1). Les tests de la fonction pulmonaire (septembre 2008) ont montré un défaut ventilatoire restrictif intense, une diminution modérée de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone, entièrement corrigée par le volume alvéolaire, ainsi qu’une légère diminution de la pression inspiratoire maximale (tableau 1). Une tomodensitométrie thoracique a confirmé la perte de volume dans les deux poumons et la présence d’atélectasie dans les bases (Fig. 1).

 Radiographie thoracique postéro-antérieure et tomodensitométrie thoracique dans lesquelles la perte de volume des poumons et de l'atélectasie dans les bases est appréciée.
Fig. 1.

Radiographie thoracique postéro-antérieure et tomodensitométrie thoracique dans lesquelles la perte de volume des deux poumons et l’atélectasie des bases sont appréciées.

(0.07 MB).

Tableau 1.

Évolution des Tests de la Fonction Pulmonaire.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL / VA Adj, % 103 94 92
IP max, % 66 79 94

Avec ces données, on lui a diagnostiqué un SLS associé au LED. Il a été décidé d’augmenter la dose de prednisone à 30 mg / jour, associée à une bêta-2 adrénergique inhalée, avec une bonne réponse clinique initiale.

En essayant de réduire la dose de glucocorticoïdes (mars 2009), le patient a présenté une aggravation des symptômes respiratoires, avec une légère dyspnée d’effort et des douleurs thoraciques. Lors de la détection d’une lymphopénie et de la positivité des biomarqueurs (augmentation des taux d’anticorps anti-ADN et consommation de complément C4), nous avons décidé de maintenir la même dose précédente de prednisone et d’azathioprine, en ajoutant du mycophénolate mofétil à une dose de 720 mg / 12h. Six mois plus tard, elle a présenté une nouvelle épidémie d’arthrite, de sorte que le traitement combiné a été arrêté et le rituximab a été initié (2 doses de 1g séparées de 15 jours ont été administrées; ce schéma a été répété tous les 6 mois jusqu’à la publication).

Sous le traitement établi, une amélioration progressive des symptômes et des tests de la fonction pulmonaire (mai 2011 – avril 2013) (Tableau 1) a été observée, permettant de réduire la dose de prednisone à 5 mg / 24h; elle est restée cliniquement stable jusqu’à ce rapport.

Discussion

Nous présentons le cas d’un patient atteint de SLS, qui n’a montré aucune amélioration clinique significative avec le traitement classique par corticostéroïdes et immunosuppresseurs, mais qui a été atteint après l’initiation du rituximab.

On sait que l’atteinte pleuropulmonaire dans le LED est présente chez 60% à 80% des patients 1, le SLS étant l’une des manifestations les moins fréquentes.2 Sa prévalence est de 7%,3 plus élevée chez les femmes présentant un LED sévère réfractaire au traitement.1

Les symptômes présentés sont une dyspnée et des douleurs thoraciques. L’auscultation est généralement normale.4,5

La fonction respiratoire présente un type restrictif de défaut ventilatoire avec des volumes pulmonaires réduits. Les tests d’imagerie ne montrent aucun signe de maladie pleurale, parenchymateuse ou vasculaire.1,2

La cause du SLS n’est pas connue.1-3 Il existe plusieurs hypothèses dont la présence d’une atélectasie par perte de tensioactif6,3,4 myopathie diaphragmatique, neuropathie phrénique, adhérences pleurales et inactivation du diaphragme induite par la douleur.3 SLS a également été lié à l’anticorps anti-Ro.2,3,7 Aucune de ces théories n’a été confirmée.

Le pronostic à long terme est généralement bon, avec stabilisation ou amélioration clinique.8 Une détérioration apparaît dans seulement 2% des cas, nécessitant une thérapie agressive8,9 ou même une ventilation mécanique.

Il n’existe pas de traitement définitif du SLS, bien que les glucocorticoïdes soient considérés comme le traitement de première intention, seuls ou en association avec d’autres agents immunosuppresseurs.1 De plus, la théophylline et les agonistes bêta-2 sont utilisés dans le but d’augmenter la force diaphragmatique.1,3

En revanche, il y a eu beaucoup d’amélioration à la fois de la douleur pleurale et de la dyspnée chez les patients traités par rituximab. Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique souris / humain qui se lie spécifiquement à l’antigène CD20 exprimé sur les lymphocytes B pré-B et matures. Bien qu’aucune étude prospective du rituximab dans le SLS n’ait été réalisée, des cas isolés ont été rapportés chez des patients réfractaires présentant une amélioration des symptômes avec une tolérance accrue à l’exercice et une amélioration des tests de la fonction respiratoire avec une augmentation du volume expiratoire dans la première seconde et une capacité vitale forcée.3,10

Conclusion

Jusqu’à présent, le traitement de choix pour le SLS est les corticostéroïdes seuls ou en association. Les cas réfractaires peuvent bénéficier d’un traitement par rituximab.

Responsabilités éthiquesprotection des personnes et des animaux

Les auteurs affirment qu’aucune expérience n’a été réalisée sur des personnes ou des animaux pour cette étude.

Confidentialité des données

Les auteurs affirment qu’ils ont suivi leurs protocoles de travail concernant la publication des données sur les patients et que tous les patients inclus dans l’étude ont reçu suffisamment d’informations et ont donné leur consentement éclairé écrit pour participer à l’étude.

Droit à la vie privée et au consentement éclairé

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