Articles

Változó taktika az intermediate HCC-ben: TACE plusz szorafenib / Gut

  • máj
  • rák

a hepatocelluláris carcinoma (Hcc) súlyos egészségügyi problémát jelent, elsősorban a magas rákkal kapcsolatos halálozás miatt. A transzarteriális kemoembolizációt (tace) jelenleg a köztes stádiumú HCC (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) B stádium) első vonalbeli kezeléseként alkalmazzák, annak ellenére, hogy ez a stádium a májfunkció széles skálájával, változó tumorszámmal és méretével rendelkező betegeket foglalja magában.1-4 a klinikai gyakorlatban a BCLC B stádiumú betegek csak 50-60% – a részesül tace-ben, így a tace-t általában megismételik a maximális tumor recesszió elérése érdekében. A TACE hatékonyságát befolyásoló fő tényezők közé tartozik mind a májfunkció, mind a kiújulási Arány romlása. Ez utóbbi a tace által kiváltott angiogén válasz eredménye hipoxia, amely stimulálja a maradék tumor növekedését.5 Ez ahhoz a koncepcióhoz vezetett, hogy a TACE kombinálása egy antiangiogén kezeléssel, például a szorafenibbel jobb daganatkontrollt kínál.6 Az elmúlt évtizedben ezt a hipotézist több kísérletben tesztelték, de az eredmények következetlenek voltak.7-10 egy nemrégiben készült metaanalízis szerint a tace plusz szorafenib kombinációja a nem reszekábilis HCC esetében jobb volt a progresszióig eltelt idő szempontjából, de nem a teljes túlélésben (OS).11

a Gut-ban megjelent egy új próba, amely a tace-t sorafenibbel kombinálja, a TACTICS trial.12 A szerzők beszámoltak arról, hogy a BCLC B stádiumú betegeknél a progressziómentes túlélés (PFS), amely önmagában a TACE-vel 13 hónap volt, elérte a 25 hónapot szorafenib hozzáadásával a TACE-hez. Hasonlóképpen, a kezelhetetlen (kezelhetetlen) progresszióig eltelt idő jelentősen, 21-ről 27 hónapra nőtt. Nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a nemkívánatos események között a két kezelési kar között. Ez a vizsgálat egyértelműen pozitív, hosszabb idővel a végpontok eléréséhez, mint a korábbi vizsgálatokban (1.táblázat).

tekintse meg ezt a táblázatot:

  • nézet inline
  • nézet felugró
1. táblázat

tace plusz szorafenib vizsgálatok a BCLC B stádiumában

a taktikai tárgyalás számos aspektusát meg kell vitatni. Ez a vizsgálat új tace progressziós kritériumokat alkalmazott, amelyek szerint a PFS-t úgy határozták meg, mint a kezelhetetlen progresszió vagy a halál idejét. Jelenleg a tace-re adott válasz leggyakrabban használt értékelési radiológiai kritériumai a tumor egészének (Válaszértékelési kritériumok szilárd daganatokban V.1.1) vagy életképes részének (módosított Válaszértékelési kritériumok szilárd daganatokban) mérésén alapulnak, a HCC progressziójának mintáinak figyelembevétele nélkül.13 A TACTICS vizsgálatban a szerzők a májrák (RECICL) Válaszértékelési kritériumai alapján értékelték a kezelést, amely szerint az új intrahepatikus elváltozásokat már nem tekintették progresszív betegségnek (PD). A PFS meghatározása a randomizációtól a PD-ig vagy bármely okból bekövetkező halálig eltelt idő volt, és a progressziót kezelhetetlen (kezelhetetlen) progresszióként határozzák meg, amelyet az okoz, hogy a beteg nem képes tovább kapni vagy részesülni a TACE – ben olyan okok miatt, mint az intrahepatikus tumor progresszió (25% – os növekedés a kiindulási értékhez képest) a RECICL szerint, az extrahepatikus terjedés kimutatása, vascularis invázió vagy a májfunkció átmeneti romlása Child-Pugh C-re a tace után.

a szorafenib alkalmazásának időzítése a TACE-hez viszonyítva fontos, és a különböző vizsgálatok között eltérő. A szorafenib-kezelés megkezdésének időzítésére számos módszert teszteltek: (1) szekvenciális alkalmazás, (2) megszakított alkalmazás és (3) folyamatos alkalmazás.14 a szekvenciális megközelítés magában foglalja a tace-ben szenvedő betegek kezelését, majd a szorafenib-kezelés megkezdését (adjuváns terápiaként), miután a TACE-foglalkozások befejeződtek.7 8 a megszakított kezelés során a betegeket szorafenib-kezelésre kell helyezni a TACE-kezelések között, és a szorafenibet a tace alatt szüneteltetni kell a lehetséges nemkívánatos események elkerülése érdekében.9 10 a folyamatos megközelítésben a betegeknek a tace előtt, alatt és után megszakítás nélkül felírják a szorafenibet. Bár az első két megközelítés jobb lehet a szövődmények csökkentésében, a harmadik megközelítésnek az az előnye, hogy potenciálisan megszünteti az angiogén választ a TACE által kiváltott hipoxia után, ezért megakadályozhatja a tumor növekedését a TACE után.15 ennek a megközelítésnek a megvalósíthatóságát egy kezdeti I. fázisú vizsgálat igazolta, amely a szorafenib folyamatos adását értékelte, és amely 7 nappal a TACE előtt kezdődött.16 A TACTICS vizsgálatban a TACE plusz szorafenib karba tartozó betegek 2-3 héttel a tace előtt kezdték el a szorafenibet, napi egyszeri 400 mg-os adagban. Ennek a megközelítésnek a célja a tumor érrendszerének normalizálása, a TACE hatékonyságának javítása és a TACE által kiváltott hypoxia által kiváltott proangiogenetikai jelátviteli útvonalak kaszkádjának elnyomása volt. A TACTICS vizsgálatban a tace-t igény szerint adták be az életképes elváltozások növekedésekor, míg a phase 2space vizsgálatban a TACE-üléseket ütemezték.9

a TACTICS vizsgálatba bevont populáció jelentősen különbözik a tace-t szorafenibbel kombináló korábbi vizsgálatokba bevont betegpopulációtól. A TACTICS vizsgálatban a betegek 80%-át Child-Pugh A5-nek minősítették, szemben a korábbi vizsgálatok 60% -68% – ával.7-10 nem meglepő, hogy a kevésbé előrehaladott Child-Pugh stádiumú betegek általában hosszabb OS-vel rendelkeznek, ha szorafenibbel kezelik őket.15 egy másik lehetséges különbség a betegpopulációban a nem cirrhotikus betegek százalékos aránya. A korábbi vizsgálatokban a kohorszok a cirrhotikus betegek 80% – át tették ki, míg ezt az arányt a TACTICS vizsgálatban nem közölték.

a TACTICS vizsgálat ezen sajátosságai hosszabb szorafenib-kezelési időtartamot (38 hét) eredményeztek a korábbi vizsgálatokhoz képest (17-21 hét). Mivel a BCLC B stádium heterogén betegpopulációt tartalmaz, a beteg gondos kiválasztása elengedhetetlen. Ebben a környezetben több kérdés merül fel: (1) Milyen előnyökkel jár, ha a szorafenibet a tace-hez adják, nemcsak a betegség elleni védekezés, hanem az életminőség és a költségek szempontjából is? (2) mely betegek profitálnának a legjobban a tace és a szorafenib kombinációjából (Ázsiai/nem Ázsiai, cirrhotikus/nem cirrhotikus)? (3) mely kritériumok a legmegfelelőbbek a terápiás válasz értékeléséhez? Az ezekre a kérdésekre adott válaszok kulcsfontosságúak a célpopuláció meghatározásához és az optimális protokoll kialakításához. Kudo et al. tanulmánya kiemeli a BCLC B. 12 stádiumú betegek kezelésének optimalizálásának szükségességét ennek elérése érdekében szükség lehet mind a betegek kiválasztásának, mind a kezelés értékelésének kritériumainak újradefiniálására. Amíg a BCLC B stádiumára vonatkozó új vizsgálatok nem erősítik meg a Kudo et al, továbbra is vita tárgya, hogy a TACE plusz szorafenib kombinációja megfelelő-e a kezelés választása minden közbenső HCC-ben szenvedő beteg számára, vagy csak egy adott csoport számára kell fenntartani. Jövőbeli tanulmányok, amelyek összehasonlítják a TACE plusz szorafenibet a szorafenib önmagában a BCLC B szakaszban tovább javíthatja a szorafenib TACE-hez való hozzáadásának valódi előnyeinek megértését.

    1. Marrero JA,
    2. Kulik LM,
    3. Sirlin CB, et al

    . A hepatocelluláris karcinóma diagnosztizálása, stádiumozása és kezelése: 2018 gyakorlati útmutatás az American Association for the study of májbetegségek. Hepatológia 2018; 68: 723-50.doi: 10.1002 / hep.29913

    1. Omata M,
    2. Cheng A-L,
    3. Kokudo N, et al

    . Ázsiai-csendes-óceáni klinikai gyakorlati irányelvek a hepatocelluláris karcinóma kezeléséről: 2017-es frissítés. Hepatol Int 2017;11:317–70.doi: 10.1007 / s12072-017-9799-9

    1. koreai májrák Egyesület
    2. Nemzeti Rákközpont

    . 2018 koreai májrák Egyesület-Koreai Nemzeti rákközpont gyakorlati irányelvek a hepatocelluláris karcinóma kezelésére. Bélmáj 2019; 13: 227-99.doi: 10.5009 / gnl19024

    1. Bolondi L,
    2. Burroughs a,
    3. Dufour J-F, et al

    . Intermediate (BCLC B) hepatocelluláris carcinomában szenvedő betegek heterogenitása: javaslat egy alosztályozásra a kezelési döntések megkönnyítése érdekében. Semin Máj Dis 2012; 32: 348-59.doi: 10.1055 / s-0032-1329906

    1. Lencioni r

    . A hepatocelluláris karcinóma lokális-regionális kezelése. Hepatológia 2010; 52: 762-73.doi: 10.1002 / hep.23725

    1. Dufour J-F,
    2. Johnson P

    . Májrák: a molekuláris patogenezistől az új terápiákig: az EASL egyetlen téma konferenciájának összefoglalása. J Hepatol 2010; 52: 296-304.doi: 10.1016 / j. jhep.2009.11.010

    1. Kudo M,
    2. Imanaka K,
    3. Chida N, et al

    . A szorafenib III. fázisú vizsgálata transzarteriális kemoembolizáció után nem reszekábilis hepatocellularis carcinomában szenvedő Japán és koreai betegeknél. Eur J Rák 2011;47: 2117-27.doi:10.1016 / j. ejca.2011.05.007

    1. Park J-W,
    2. Koh YH,
    3. Kim HB, et al

    . Fázis II vizsgálat egyidejű transzarteriális kemoembolizációval és szorafenibbel nem reszekábilis hepatocellularis carcinomában szenvedő betegeknél. J Hepatol 2012; 56: 1336-42.doi: 10.1016 / j. jhep.2012.01.006

    1. Lencioni R,
    2. Llovet JM,
    3. Han G, et al

    . Szorafenib vagy placebo plusz TACE doxorubicin-eluáló gyöngyökkel a köztes stádiumú HCC – hez: az űrpróba. J Hepatol 2016; 64: 1090-8.doi: 10.1016 / j. jhep.2016.01.012

    1. Meyer T,
    2. Fox R,
    3. Ma YT, et al

    . Szorafenib transzarteriális kemoembolizációval kombinálva nem reszekábilis hepatocellularis carcinomában szenvedő betegeknél (TACE 2): randomizált, placebo-kontrollos, kettős-vak, 3.fázisú vizsgálat. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2: 565-75.doi: 10.1016 / S2468-1253(17)30156-5

    1. Li L,
    2. Zhao W,
    3. Wang M, et al

    . Transzarteriális kemoembolizáció plusz szorafenib a nem reszekábilis hepatocelluláris carcinoma kezelésére: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. BMC Gastroenterol 2018;18: 138.doi: 10.1186 / s12876-018-0849-0

    1. Kudo M,
    2. Uesima K,
    3. Ikeda M, et al

    . A transzarteriális kemoembolizáció (TACE) és a szorafenib randomizált, multicentrikus prospektív vizsgálata önmagában a tace-vel összehasonlítva hepatocellularis carcinomában szenvedő betegeknél: TACTICS trial 2019.

    1. Tovoli F,
    2. Renzulli M,
    3. Granito A, et al

    . A hepatocelluláris carcinoma szisztémás kezelésére adott válasz radiológiai kritériumai. Hepat Oncol 2017;4: 129-37.doi: 10.2217 / hep-2017-0018

    1. Strebel BM,
    2. Dufour J-F

    . A hepatocelluláris karcinóma kombinált megközelítése: a nem gyógyítható betegség új kezelési koncepciója. Szakértő Rev Rákellenes Ther 2008; 8: 1743-9.doi: 10.1586 / 14737140.8.11.1743

    1. Ziogas IA,
    2. Tsoulfas G

    . A szorafenib fejlődő szerepe a hepatocelluláris karcinóma kezelésében. Világ J Clin Oncol 2017; 8: 203-13.doi: 10.5306 / wjco.v8.i3.203

    1. Dufour J-F,
    2. Hoppe H,
    3. Heim MH, et al

    . A szorafenib folyamatos beadása transzarteriális kemoembolizációval kombinálva hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegeknél: egy I. fázisú vizsgálat eredményei. Onkológus 2010;15: 1198-204.doi:10.1634 / teonológus.2010-0180

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.