• máj
• rák

a hepatocelluláris carcinoma (Hcc) súlyos egészségügyi problémát jelent, elsősorban a magas rákkal kapcsolatos halálozás miatt. A transzarteriális kemoembolizációt (tace) jelenleg a köztes stádiumú HCC (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) B stádium) első vonalbeli kezeléseként alkalmazzák, annak ellenére, hogy ez a stádium a májfunkció széles skálájával, változó tumorszámmal és méretével rendelkező betegeket foglalja magában.1-4 a klinikai gyakorlatban a BCLC B stádiumú betegek csak 50-60% – a részesül tace-ben, így a tace-t általában megismételik a maximális tumor recesszió elérése érdekében. A TACE hatékonyságát befolyásoló fő tényezők közé tartozik mind a májfunkció, mind a kiújulási Arány romlása. Ez utóbbi a tace által kiváltott angiogén válasz eredménye hipoxia, amely stimulálja a maradék tumor növekedését.5 Ez ahhoz a koncepcióhoz vezetett, hogy a TACE kombinálása egy antiangiogén kezeléssel, például a szorafenibbel jobb daganatkontrollt kínál.6 Az elmúlt évtizedben ezt a hipotézist több kísérletben tesztelték, de az eredmények következetlenek voltak.7-10 egy nemrégiben készült metaanalízis szerint a tace plusz szorafenib kombinációja a nem reszekábilis HCC esetében jobb volt a progresszióig eltelt idő szempontjából, de nem a teljes túlélésben (OS).11

a Gut-ban megjelent egy új próba, amely a tace-t sorafenibbel kombinálja, a TACTICS trial.12 A szerzők beszámoltak arról, hogy a BCLC B stádiumú betegeknél a progressziómentes túlélés (PFS), amely önmagában a TACE-vel 13 hónap volt, elérte a 25 hónapot szorafenib hozzáadásával a TACE-hez. Hasonlóképpen, a kezelhetetlen (kezelhetetlen) progresszióig eltelt idő jelentősen, 21-ről 27 hónapra nőtt. Nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a nemkívánatos események között a két kezelési kar között. Ez a vizsgálat egyértelműen pozitív, hosszabb idővel a végpontok eléréséhez, mint a korábbi vizsgálatokban (1.táblázat).

a taktikai tárgyalás számos aspektusát meg kell vitatni. Ez a vizsgálat új tace progressziós kritériumokat alkalmazott, amelyek szerint a PFS-t úgy határozták meg, mint a kezelhetetlen progresszió vagy a halál idejét. Jelenleg a tace-re adott válasz leggyakrabban használt értékelési radiológiai kritériumai a tumor egészének (Válaszértékelési kritériumok szilárd daganatokban V.1.1) vagy életképes részének (módosított Válaszértékelési kritériumok szilárd daganatokban) mérésén alapulnak, a HCC progressziójának mintáinak figyelembevétele nélkül.13 A TACTICS vizsgálatban a szerzők a májrák (RECICL) Válaszértékelési kritériumai alapján értékelték a kezelést, amely szerint az új intrahepatikus elváltozásokat már nem tekintették progresszív betegségnek (PD). A PFS meghatározása a randomizációtól a PD-ig vagy bármely okból bekövetkező halálig eltelt idő volt, és a progressziót kezelhetetlen (kezelhetetlen) progresszióként határozzák meg, amelyet az okoz, hogy a beteg nem képes tovább kapni vagy részesülni a TACE – ben olyan okok miatt, mint az intrahepatikus tumor progresszió (25% – os növekedés a kiindulási értékhez képest) a RECICL szerint, az extrahepatikus terjedés kimutatása, vascularis invázió vagy a májfunkció átmeneti romlása Child-Pugh C-re a tace után.

a szorafenib alkalmazásának időzítése a TACE-hez viszonyítva fontos, és a különböző vizsgálatok között eltérő. A szorafenib-kezelés megkezdésének időzítésére számos módszert teszteltek: (1) szekvenciális alkalmazás, (2) megszakított alkalmazás és (3) folyamatos alkalmazás.14 a szekvenciális megközelítés magában foglalja a tace-ben szenvedő betegek kezelését, majd a szorafenib-kezelés megkezdését (adjuváns terápiaként), miután a TACE-foglalkozások befejeződtek.7 8 a megszakított kezelés során a betegeket szorafenib-kezelésre kell helyezni a TACE-kezelések között, és a szorafenibet a tace alatt szüneteltetni kell a lehetséges nemkívánatos események elkerülése érdekében.9 10 a folyamatos megközelítésben a betegeknek a tace előtt, alatt és után megszakítás nélkül felírják a szorafenibet. Bár az első két megközelítés jobb lehet a szövődmények csökkentésében, a harmadik megközelítésnek az az előnye, hogy potenciálisan megszünteti az angiogén választ a TACE által kiváltott hipoxia után, ezért megakadályozhatja a tumor növekedését a TACE után.15 ennek a megközelítésnek a megvalósíthatóságát egy kezdeti I. fázisú vizsgálat igazolta, amely a szorafenib folyamatos adását értékelte, és amely 7 nappal a TACE előtt kezdődött.16 A TACTICS vizsgálatban a TACE plusz szorafenib karba tartozó betegek 2-3 héttel a tace előtt kezdték el a szorafenibet, napi egyszeri 400 mg-os adagban. Ennek a megközelítésnek a célja a tumor érrendszerének normalizálása, a TACE hatékonyságának javítása és a TACE által kiváltott hypoxia által kiváltott proangiogenetikai jelátviteli útvonalak kaszkádjának elnyomása volt. A TACTICS vizsgálatban a tace-t igény szerint adták be az életképes elváltozások növekedésekor, míg a phase 2space vizsgálatban a TACE-üléseket ütemezték.9

a TACTICS vizsgálatba bevont populáció jelentősen különbözik a tace-t szorafenibbel kombináló korábbi vizsgálatokba bevont betegpopulációtól. A TACTICS vizsgálatban a betegek 80%-át Child-Pugh A5-nek minősítették, szemben a korábbi vizsgálatok 60% -68% – ával.7-10 nem meglepő, hogy a kevésbé előrehaladott Child-Pugh stádiumú betegek általában hosszabb OS-vel rendelkeznek, ha szorafenibbel kezelik őket.15 egy másik lehetséges különbség a betegpopulációban a nem cirrhotikus betegek százalékos aránya. A korábbi vizsgálatokban a kohorszok a cirrhotikus betegek 80% – át tették ki, míg ezt az arányt a TACTICS vizsgálatban nem közölték.

a TACTICS vizsgálat ezen sajátosságai hosszabb szorafenib-kezelési időtartamot (38 hét) eredményeztek a korábbi vizsgálatokhoz képest (17-21 hét). Mivel a BCLC B stádium heterogén betegpopulációt tartalmaz, a beteg gondos kiválasztása elengedhetetlen. Ebben a környezetben több kérdés merül fel: (1) Milyen előnyökkel jár, ha a szorafenibet a tace-hez adják, nemcsak a betegség elleni védekezés, hanem az életminőség és a költségek szempontjából is? (2) mely betegek profitálnának a legjobban a tace és a szorafenib kombinációjából (Ázsiai/nem Ázsiai, cirrhotikus/nem cirrhotikus)? (3) mely kritériumok a legmegfelelőbbek a terápiás válasz értékeléséhez? Az ezekre a kérdésekre adott válaszok kulcsfontosságúak a célpopuláció meghatározásához és az optimális protokoll kialakításához. Kudo et al. tanulmánya kiemeli a BCLC B. 12 stádiumú betegek kezelésének optimalizálásának szükségességét ennek elérése érdekében szükség lehet mind a betegek kiválasztásának, mind a kezelés értékelésének kritériumainak újradefiniálására. Amíg a BCLC B stádiumára vonatkozó új vizsgálatok nem erősítik meg a Kudo et al, továbbra is vita tárgya, hogy a TACE plusz szorafenib kombinációja megfelelő-e a kezelés választása minden közbenső HCC-ben szenvedő beteg számára, vagy csak egy adott csoport számára kell fenntartani. Jövőbeli tanulmányok, amelyek összehasonlítják a TACE plusz szorafenibet a szorafenib önmagában a BCLC B szakaszban tovább javíthatja a szorafenib TACE-hez való hozzáadásának valódi előnyeinek megértését.