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Rituximab nel trattamento della sindrome polmonare restringente nel Lupus eritematoso sistemico / Reumatología Clínica

Introduzione

La sindrome polmonare Shrunken (SLS) è una rara manifestazione di alcune malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico (SLE). È caratterizzato da un difetto ventilatorio di tipo restrittivo e dovrebbe essere sospettato in pazienti con LES che presentano dispnea inspiegabile. Il trattamento non è ben stabilito. Sebbene l’uso di corticosteroidi sistemici come trattamento di prima linea sia stato proposto in casi refrattari, sono stati suggeriti altri farmaci immunosoppressori, come rituximab.

Caso clinico

La paziente era una donna di 57 anni seguita dal Reparto di Reumatologia dall’età di 22 anni, con diagnosi di LES nel contesto di febbre, dolore poliarticolare, eruzione malare e fotosensibilità. Ha presentato anticorpi antinucleari 1/320 (normale

UI / ml (normale GPL / ml (normale 0,00–7,70) e anticorpi anti-istoni positivi. Inizialmente è stata trattata con prednisone (15g/die) e clorochina (155mg / die) con una buona risposta.

All’età di 29 anni, a causa di un episodio di glomerulonefrite segmentale focale, il trattamento con azatioprina è stato aggiunto 50m g/12h, con remissione completa.

Anni dopo, ha presentato dispnea moderata accompagnata da tosse secca e dolore pleuritico, ed è stata valutata dalla pneumologia. Aveva rantoli scoppiettanti nelle basi polmonari sull’auscultazione. La radiografia del torace ha mostrato l’elevazione sia degli emidiaframmatici che dell’atelettasia bibasilare (Fig. 1). I test di funzionalità polmonare (settembre 2008) hanno mostrato un intenso difetto ventilatorio restrittivo, una moderata diminuzione della capacità di diffusione del monossido di carbonio, che è stata completamente corretta dal volume alveolare, insieme a una leggera diminuzione della pressione inspiratoria di picco (Tabella 1). Una tomografia computerizzata del torace ha confermato la perdita di volume in entrambi i polmoni e la presenza di atelettasia nelle basi (Fig. 1).

Radiografia del torace postero-posteriore e TC del torace in cui è apprezzata la perdita di volume di entrambi i polmoni e atelettasia nelle basi.
Fig. 1.

Radiografia del torace postero-posteriore e TC del torace in cui è apprezzata la perdita di volume di entrambi i polmoni e atelettasia nelle basi.

(0.07 MB).

Tabella 1.

Evoluzione dei test di funzionalità polmonare.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL/VA Adj, % 103 94 92
IP max, % 66 79 94

Con questi dati, è stata diagnosticata con SLS associati con SLE. È stato deciso di aumentare la dose di prednisone a 30 mg / die, associata a un beta-2 adrenergico inalato, con una buona risposta clinica iniziale.

Quando si cerca di abbassare la dose di glucocorticoidi (marzo 2009), il paziente ha avuto un peggioramento dei sintomi respiratori, con dispnea da sforzo lieve e dolore toracico. Al rilevamento della linfopenia e della positività dei biomarcatori (aumento dei livelli di anticorpi anti-DNA e consumo di complemento C4), abbiamo deciso di mantenere la stessa dose precedente di prednisone e azatioprina, aggiungendo micofenolato mofetile alla dose di 720mg/12h. Sei mesi dopo, ha presentato un nuovo focolaio di artrite, quindi il trattamento combinato è stato interrotto e rituximab è stato avviato (sono state somministrate 2 dosi di 1g separate da 15 giorni; questo schema è stato ripetuto ogni 6 mesi fino alla pubblicazione).

Sotto il trattamento stabilito, è stato osservato un progressivo miglioramento sia dei sintomi che dei test di funzionalità polmonare (maggio 2011–aprile 2013) (Tabella 1), rendendo possibile ridurre la dose di prednisone a 5 mg/24 ore; è rimasta clinicamente stabile fino a questo rapporto.

Discussione

Presentiamo il caso di un paziente con SLS, che non ha mostrato alcun miglioramento clinico significativo con il trattamento classico con corticosteroidi e immunosoppressori, ma che è stato raggiunto dopo l’inizio di rituximab.

È noto che il coinvolgimento pleuropolmonare nel LES è presente nel 60% -80% dei pazienti 1, in cui SLS è una delle manifestazioni meno comuni.2 La sua prevalenza è del 7%, 3 più alta nelle donne con LES grave refrattario al trattamento.1

I sintomi che presentano sono dispnea e dolore toracico. L’auscultazione è solitamente normale.4,5

La funzione respiratoria mostra un tipo restrittivo di difetto ventilatorio con volumi polmonari ridotti. I test di imaging non mostrano alcuna evidenza di malattia pleurica, parenchimale o vascolare.1,2

La causa della SLS non è nota.1-3 Ci sono diverse ipotesi tra cui la presenza di atelettasia dalla perdita di tensioattivo6, 3, 4 miopatia diaframmatica, neuropatia frenica, aderenze pleuriche e inattivazione del diaframma indotta dal dolore.3 SLS inoltre è stato collegato all’anticorpo anti-Ro.2,3,7 Nessuna di queste teorie è stata confermata.

La prognosi a lungo termine è generalmente buona, con stabilizzazione o miglioramento clinico.8 Il deterioramento appare solo nel 2% dei casi, richiedendo una terapia aggressiva8,9 o anche ventilazione meccanica.

Non esiste un trattamento definitivo di SLS, sebbene i glucocorticoidi siano considerati la terapia di prima linea, da soli o in combinazione con altri agenti immunosoppressori.1 Inoltre, teofillina e beta-2 agonisti vengono utilizzati con l’intenzione di aumentare la forza diaframmatica.1,3

Nei pazienti trattati con rituximab, invece, vi è stato un notevole miglioramento sia del dolore pleuritico che della dispnea. Rituximab è un anticorpo monoclonale chimerico topo / umano che si lega specificamente all’antigene CD20 espresso sui linfociti B pre-B e maturi. Sebbene non sia stato condotto alcuno studio prospettico di rituximab nella SLS, sono stati riportati casi isolati in cui pazienti refrattari presentano un miglioramento dei sintomi con una maggiore tolleranza all’esercizio fisico e un miglioramento dei test di funzionalità respiratoria con un aumento del volume espiratorio nel primo secondo e della capacità vitale forzata.3,10

Conclusione

Finora, il trattamento di scelta per SLS è corticosteroidi da solo o in combinazione. I casi refrattari possono trarre beneficio dal trattamento con rituximab.

Responsabilità eticheprotezione di persone e animali

Gli autori affermano che non sono stati eseguiti esperimenti su persone o animali per questo studio.

Riservatezza dei dati

Gli autori affermano di aver seguito i loro protocolli sul posto di lavoro per quanto riguarda la pubblicazione dei dati dei pazienti e tutti i pazienti inclusi nello studio hanno ricevuto informazioni sufficienti e hanno dato il loro consenso informato scritto a partecipare allo studio.

Diritto alla privacy e consenso informato

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