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中間HCCの戦術を変える:TACE plus sorafenib|Gut

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肝細胞癌(HCC)は、主に癌関連死亡率が高いことによる深刻な健康上の問題を表しています。 経動脈化学塞栓術(TACE)は、この段階は、肝機能、可変腫瘍数およびサイズの広い範囲を有する患者を含むという事実にもかかわらず、現在、中間期HCC(バルセロナ1-4臨床診療では、BCLCステージBを有する患者の50%-60%のみがTACEから利益を得るので、TACEは通常、最大の腫瘍後退を達成するために繰り返される。 TACEの有効性に影響を与える主な要因には、肝機能と再発率の両方の悪化が含まれます。 後者は、残存腫瘍増殖を刺激するTACE誘発低酸素症によって誘発される血管新生応答の結果である。5これはsorafenibのようなantiangiogenic処置とtaceを結合することがよりよい腫瘍制御を提供するという概念をもたらしました。6過去10年間に、この仮説はいくつかの試験で試験されたが、結果は矛盾していた。7-10最近のメタアナリシスによると、切除不能なHCCに対するTACEプラスソラフェニブの組み合わせは、進行までの時間の点では優れていたが、全生存(OS)11

Gutでは、TACEとソラフェニブを組み合わせた新しいトライアル、TACTICS trialが公開されています。12著者らは、BCLCステージBの患者では、TACE単独で13ヶ月であった無増悪生存率(PFS)は、taceにソラフェニブを添加して25ヶ月に達したことを報告している。 同様に、治療不可能な(追跡不可能な)進行までの時間は、21ヶ月から27ヶ月に有意に増加した。 両治療群間に有害事象に有意差は認められなかった。 この試験は、以前の試験よりもエンドポイントに到達するまでの時間が長いことが明らかに陽性であることを際立っています(表1)。

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表1

BCLCステージBに対するTACEプラスソラフェニブ試験

戦術裁判のいくつかの側面について議論する必要があります。 この試験では、新しいTACE進行基準を使用し、それに従ってPFSは、追跡不可能な進行または死亡のいずれかまでの時間として定義された。 現在、TACEに対する応答の最も一般的に使用される評価放射線基準は、HCC進行のパターンを考慮せずに、腫瘍全体(固体腫瘍における応答評価基準V.1.1)またはその生存部分(固体腫瘍における修正された応答評価基準)のいずれかの測定に基づいている。13TACTICS試験では、著者らは、新しい肝内病変が進行性疾患(PD)とはみなされなくなった肝臓癌(RECICL)における応答評価基準に基づいて治療を評価した。 PFSは、ランダム化からPDまたは任意の原因からの死亡までの時間として定義され、それらは、患者がさらにtaceから恩恵を受けることができないことによ

TACEに対するソラフェニブ投与のタイミングは重要であり、様々な研究で異なる。 いくつかのアプローチは、ソラフェニブ開始のタイミングについて試験されている:(1)逐次投与、(2)中断された投与および(3)連続投与。14シーケンシャルアプローチは、TACEで患者を治療し、その後、taceセッションが完了したらソラフェニブ治療(アジュバント療法として)を開始することを含む。7 8中断されたアプローチは、可能性のある有害事象を避けるために、TACEセッションの間にソラフェニブによる治療に患者を配置し、TACE中にソラフェニブ9 10連続的なアプローチでは、患者はTACEの前、中および後に中断することなくソラフェニブを処方される。 最初の二つのアプローチは、合併症を軽減する上で優れているかもしれないが、第三のアプローチは、潜在的にTACE誘導低酸素症後の血管新生応答を排除す15このアプローチの実現可能性は、継続的に与えられたソラフェニブを評価し、TACEの7日前に始まった最初のフェーズI試験で実証されました。16戦術試験では、TACEプラスソラフェニブ腕に含まれる患者は、毎日一度400mgの用量で、TACEの2-3週間前にソラフェニブを開始しました。 このアプローチは、腫瘍血管系を正常化するTACEの有効性を向上させ、tace誘導低酸素症によってトリガproangiogeneticシグナル伝達経路のカスケードを抑制することを TACTICS試験では、TACEは生存可能な病変の成長時に”オンデマンド”投与されたが、フェーズ2SPACE試験ではTACEセッションが予定されていた。9

TACTICS試験に登録された集団は、TACEとソラフェニブを組み合わせた以前の試験に登録された患者集団とは大きく異なります。 戦術試験では、患者の80%が以前の試験で60%〜68%と比較してChild-Pugh A5を有すると分類された。7-10驚くことではないが、あまり進行していないChild-Pugh期の患者は、ソラフェニブで治療した場合、より長いOSを有する傾向がある。15患者集団における別の可能性のある差は、非硬変患者の割合である。 以前の試験では、コホートは硬変患者の80%までを占めていたが、この割合はTACTICS試験では記載されていなかった。

戦術試験設計におけるこれらの特異性は、以前の試験(17-21週間)と比較して、より長いソラフェニブ治療期間(38週間)をもたらした。 BCLCステージBは異種の患者集団からなるため、慎重な患者選択が不可欠です。 この設定では、複数の質問は起こります:(1)疾病管理の点ではまた生活環境基準および費用の点ではだけでなく、taceにsorafenibを加える利点は何ですか。 (2)どの患者が組合せTACEおよびsorafenib(アジア/非アジア、硬変/非硬変)から最も寄与しますか。 (3)治療応答を評価するために最も適切な基準はどれですか? これらの質問に対する答えは、ターゲット母集団を定義し、最適なプロトコルを設計するために重要です。 Kudoらの研究は、これを達成するためには、患者の選択と治療評価の両方の基準を再定義する必要があるかもしれない、BCLCステージB.12の患者の治療を最適化する必要性を強調しています。 BCLCステージBの新しい試験がKudoらによって得られた結果を確認するまで、TACEプラスソラフェニブの組み合わせが中間HCCを有するすべての患者に適した治療法であるか、または特定のグループにのみ予約されるべきかどうかは議論の余地がある。 BCLCステージBでTACEプラスソラフェニブ対ソラフェニブ単独を比較する将来の研究は、さらにtaceにソラフェニブを追加することの本当の利益の我々の理

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