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Mudando táticas no HCC intermediário: TACE plus sorafenib / Gut

  • o carcinoma hepatocelular (CHC) representa um grave problema de saúde, principalmente devido à alta mortalidade relacionada ao câncer. A quimioembolização Transarterial (TACE) é atualmente usada como tratamento de primeira linha para o CHC de estágio intermediário (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) estágio B), apesar do fato de que este estágio compreende pacientes com uma ampla gama de função hepática, número e tamanho variáveis do tumor.1-4 na prática clínica, apenas 50% -60% dos pacientes com estágio BCLC B se beneficiam do TACE, portanto, o TACE geralmente é repetido para atingir a recessão máxima do tumor. Os principais fatores que afetam a eficácia do TACE incluem o agravamento da função hepática e da taxa de recorrência. Este último é o resultado da resposta angiogênica desencadeada pela hipóxia induzida por TACE, que estimula o crescimento residual do tumor.5 Isso levou ao conceito de que a combinação de TACE com um tratamento antiangiogênico, como o sorafenib, oferecerá um melhor controle do tumor.6 Durante a última década, essa hipótese foi testada em vários ensaios, mas os resultados foram inconsistentes.7-10 de acordo com uma meta-análise recente, a combinação de TACE plus sorafenib para HCC irressecável foi superior em termos de tempo para progressão, mas não na sobrevivência geral (OS).11

    no Gut, um novo julgamento combinando TACE com sorafenib, the TACTICS trial, é publicado.12 Os autores relatam que em pacientes com estágio BCLC b, a sobrevida livre de progressão (PFS), que foi de 13 meses apenas com TACE, atingiu 25 meses com a adição de sorafenib para TACE. Da mesma forma, o tempo para a progressão intratável (intratável) aumentou significativamente de 21 para 27 meses. Não foram observadas diferenças significativas nos eventos adversos entre os dois braços de tratamento. Este ensaio destaca-se por ser claramente positivo com mais tempo para atingir os pontos finais do que os dos ensaios anteriores (Tabela 1).

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    Tabela 1

    TACE, além de sorafenib ensaios para BCLC fase B

    Vários aspectos das TÁTICAS de avaliação tem que ser discutido. Este ensaio utilizou novos critérios de progressão TACE, segundo os quais a PFS foi definida como o tempo para progressão ou morte indizível. Atualmente, o mais comumente usada avaliação radiológica critérios de resposta a TACE são baseados na medição ou do tumor como um todo (Resposta de Critérios de Avaliação em Tumores Sólidos V. 1.1) ou de sua viável parte (modificado de Resposta de Critérios de Avaliação em Tumores Sólidos), sem levar em consideração os padrões de CHC progressão.13 no TACTICS trial, os autores avaliaram o tratamento com base nos critérios de Avaliação da resposta no câncer de fígado (RECICL), segundo os quais novas lesões intra-hepáticas não foram mais consideradas como doença progressiva (DP). O PFS foi definida como o tempo de aleatorização para PD ou morte de qualquer causa, e eles definem a progressão como intratáveis (UnTACEable) progressão, causado pela incapacidade do paciente para continuar a receber ou de beneficiar de TACE, por razões que incluiu colestase progressão tumoral (aumento de 25% vs basal) de acordo com RECICL, a detecção de disseminação extra-hepática, invasão vascular e / ou transitórias deterioração da função hepática a de Child – Pugh C, após TACE.

    o momento da administração do sorafenibe em relação ao TACE é importante e difere entre vários estudos. Várias abordagens foram testadas para o momento do início do sorafenibe: (1) administração sequencial, (2) a administração interrompida e (3) a administração contínua.14 a abordagem sequencial envolve o tratamento de pacientes com TACE e, em seguida, o início do tratamento com sorafenibe (como terapia adjuvante), uma vez concluídas as sessões de TACE.7 8 a abordagem interrompida envolve a colocação de doentes em tratamento com sorafenibe entre as sessões de TACE e a pausa do sorafenibe durante o TACE para evitar possíveis eventos adversos.9 10 na abordagem contínua, os doentes recebem sorafenib sem interrupção antes, durante e após o TACE. Embora as duas primeiras abordagens possam ser superiores na redução de complicações, a terceira abordagem tem o benefício de potencialmente eliminar a resposta angiogênica após hipóxia induzida por TACE e, portanto, pode prevenir o crescimento do tumor após TACE.15 a viabilidade desta abordagem foi demonstrada num ensaio inicial de fase I que avaliou o sorafenib administrado continuamente e que começou 7 dias antes do TACE.16 no ensaio TACTICS, os doentes incluídos no braço Tace Plus sorafenibe iniciaram o sorafenibe 2-3 semanas antes do TACE, numa dose de 400 mg uma vez por dia. Esta abordagem teve como objetivo normalizar a vasculatura tumoral, melhorar a eficácia do TACE e suprimir a cascata de vias de sinalização proangiogenética desencadeada pela hipóxia induzida pelo TACE. No TACTICS trial, o TACE foi administrado “sob Demanda” no crescimento das lesões viáveis, enquanto no phase 2space trial, as sessões do TACE foram agendadas.9

    a população inscrita no ensaio tático difere significativamente da população de doentes inscrita em ensaios anteriores que combinaram TACE com sorafenibe. No ensaio tático, 80% dos pacientes foram classificados como tendo Child-Pugh A5 em comparação com 60% -68% em ensaios anteriores.7-10 não surpreendentemente, pacientes com um estágio Child-Pugh menos avançado tendem a ter um SO mais longo quando tratados com sorafenibe.15 Outra Possível diferença na população de pacientes é a porcentagem de pacientes não cirróticos. Em ensaios anteriores, as coortes compreenderam até 80% dos pacientes cirróticos, enquanto essa proporção não foi declarada no ensaio tático.

    essas especificidades no projeto do ensaio tático resultaram em um período de tratamento mais longo com sorafenibe (38 semanas) em comparação com os ensaios anteriores (17-21 semanas). Como o estágio B do CBC compreende uma população heterogênea de pacientes, a seleção cuidadosa do paciente é essencial. Nesse cenário, surgem várias questões: (1) Qual é o benefício de adicionar sorafenib ao TACE não apenas em termos de controle de doenças, mas também em termos de qualidade de vida e custos? (2) quais pacientes se beneficiariam mais da combinação TACE e sorafenibe (Asiático/não Asiático, cirrótico/não cirrótico)? (3) quais critérios são os mais adequados para avaliar a resposta terapêutica? As respostas a essas perguntas são cruciais para definir a população-alvo e projetar o protocolo ideal. O estudo de Kudo et al destaca a necessidade de otimizar o tratamento para pacientes com BCLC estágio B. 12 para conseguir isso, redefinindo os critérios para seleção do paciente e avaliação do tratamento pode ser necessária. Até que novos ensaios para BCLC fase B confirmar os resultados obtidos por Kudo et al, continua a ser uma questão de debate se a combinação do TACE, além de sorafenib é uma escolha adequada de tratamento para todos os pacientes com intermediário CHC ou se ele deve ser reservado apenas para um grupo específico. Estudos futuros que comparam TACE Plus sorafenib versus sorafenib sozinho no estágio BCLC B podem melhorar ainda mais nossa compreensão do benefício real de adicionar sorafenib ao TACE.

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