Articles

Rituximab in the Treatment of Shrinking Lung Syndrome in Systemic Lupus Erythematosus / Reumatología Clínica

Introduction

Shrunken lung syndrome (SLS) is een zeldzame manifestatie van sommige auto-immuunziekten zoals systemische lupus erythematosus (SLE). Het wordt gekenmerkt door een restrictief type ventilatiedefect en moet worden vermoed bij patiënten met SLE die onverklaarde dyspneu vertonen. De behandeling is niet goed vastgesteld. Hoewel het gebruik van systemische corticosteroïden als eerstelijnsbehandeling is voorgesteld in refractaire gevallen, zijn andere immunosuppressieve geneesmiddelen, zoals rituximab, voorgesteld.

klinisch geval

de patiënt was een 57-jarige vrouw, gevolgd door de afdeling Reumatologie sinds de leeftijd van 22, gediagnosticeerd met SLE in de context van koorts, polyarticulaire pijn, malaire uitslag en lichtgevoeligheid. Zij presenteerde antinucleaire antilichamen 1/320 (normaal

IE / ml (normaal GPL/ml (normaal 0,00–7,70) en positieve antihiston antilichamen. Ze werd aanvankelijk behandeld met prednison (15g / dag) en chloroquine (155mg/dag) met een goede respons.

op 29-jarige leeftijd werd, als gevolg van een episode van focale segmentale glomerulonefritis, behandeling met azathioprine toegevoegd met 50m g/12u, met volledige remissie.

jaar later vertoonde ze matige dyspneu, vergezeld van droge hoest en pleuritische pijn, en werd geëvalueerd door middel van Pneumologie. Ze had krakende rales in de longbasen bij auscultatie. De röntgenfoto van de borst toonde verhoging van zowel hemidiafragma ‘ s als bibasilar atelectasis (Fig. 1). De longfunctietesten (September 2008) toonden een intens restrictief ventilatiedefect aan, een matige afname van de diffusiecapaciteit van koolmonoxide, die volledig werd gecorrigeerd door alveolair volume, samen met een lichte afname van de piekademdruk (Tabel 1). Een computertomografie van de borst bevestigde het verlies van volume in beide longen en de aanwezigheid van atelectase in de basen (Fig. 1).

Posteroanterior borst X-ray en borst CT waarin volumeverlies van beide longen en atelectase in de basen wordt gewaardeerd.
Fig. 1.

Posteroanterior thorax X-ray en thorax CT waarbij volumeverlies van zowel de longen als atelectase in de basen wordt gewaardeerd.

(0.07 MB).

Tabel 1.

evolutie van longfunctietesten.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL/VA Adj, % 103 94 92
IP-max, % 66 79 94

Met deze gegevens, werd ze gediagnosticeerd met SLS geassocieerd met SLE. Er werd besloten om de dosis prednison te verhogen tot 30 mg / dag, geassocieerd met een geïnhaleerde bèta-2 adrenerge, met een goede initiële klinische respons.

bij een poging om de dosis glucocorticoïden te verlagen (maart 2009), kreeg de patiënt een verergering van respiratoire symptomen, met lichte inspanningsdyspneu en pijn op de borst. Na detectie van lymfopenie en positiviteit van biomarkers (verhoogde niveaus van anti-DNA-antilichamen en consumptie van C4-complement), besloten we om dezelfde eerdere dosis prednison en azathioprine te handhaven, waarbij mycofenolaatmofetil werd toegevoegd in een dosis van 720mg/12h. Zes maanden later presenteerde ze een nieuwe uitbraak van artritis, dus de gecombineerde behandeling werd stopgezet en rituximab werd gestart (2 doses van 1g gescheiden door 15 dagen werden toegediend; dit patroon werd elke 6 maanden herhaald tot publicatie).

bij de vastgestelde behandeling werd een progressieve verbetering van zowel de symptomen als de longfunctietesten (mei 2011–April 2013) (Tabel 1) waargenomen, waardoor het mogelijk was de dosis prednison te verlagen tot 5 mg/24u; tot dit rapport is ze klinisch stabiel gebleven.

discussie

we presenteren het geval van een patiënt die SLS had, die geen significante klinische verbetering vertoonde met de klassieke behandeling met corticosteroïden en immunosuppressiva, maar die werd bereikt na het starten met rituximab.

het is bekend dat de pleuropulmonale betrokkenheid bij SLE aanwezig is bij 60% -80% van de patiënten 1, waarbij SLS een van de minder voorkomende manifestaties is.2 de prevalentie is 7%, 3 hoger bij vrouwen met ernstige SLE refractair voor behandeling.1

de symptomen die zich voordoen zijn dyspnoe en pijn op de borst. Auscultatie is meestal normaal.4,5

de ademhalingsfunctie vertoont een restrictief type beademingsdefect met een verminderd longvolume. Beeldvormingstests tonen geen bewijs van pleurale, parenchymale of vasculaire ziekte.1,2

de oorzaak van de SLS is niet bekend.1-3 er zijn verscheidene hypothesen met inbegrip van de aanwezigheid van atelectasis door het verlies van surfactant6,3,4 diafragmatische myopathie, phrenic neuropathie, pleurale adhesie, en inactivering van het diafragma dat door pijn wordt veroorzaakt.3 SLS is ook verbonden met anti-Ro antilichaam.2,3,7 geen van deze theorieën is bevestigd.

de prognose op lange termijn is over het algemeen goed, met klinische stabilisatie of verbetering.8 verslechtering treedt in slechts 2% van de gevallen op,waarvoor agressieve therapie8, 9 of zelfs mechanische beademing nodig zijn.Er is geen definitieve behandeling van SLS, hoewel glucocorticoïden worden beschouwd als de eerstelijnstherapie, alleen of in combinatie met andere immunosuppressiva.1 daarnaast worden theofylline en bèta-2-agonisten gebruikt met de bedoeling de sterkte van het middenrif te verhogen.1,3

aan de andere kant is er veel verbetering opgetreden van zowel pleuritische pijn als van dyspnoe bij patiënten behandeld met rituximab. Rituximab is een chimerische muis/humaan monoklonaal antilichaam dat zich specifiek bindt aan het CD20-antigeen dat tot expressie komt op pre-B-en rijpe B-lymfocyten. Hoewel er geen prospectieve studie van rituximab bij SLS is uitgevoerd, zijn geïsoleerde gevallen gemeld waarbij refractaire patiënten symptoomverbetering ervaren met verhoogde inspanningstolerantie en een verbetering in respiratoire functietests met verhoogd expiratoir volume in de eerste seconde en geforceerde vitale capaciteit.3,10

conclusie

tot nu toe is de voorkeursbehandeling voor SLS corticosteroïden alleen of in combinatie. Refractaire gevallen kunnen baat hebben bij behandeling met rituximab.

ethische Verantwoordelijkhedenbescherming van personen en dieren

de auteurs verklaren dat er voor dit onderzoek geen experimenten op personen of dieren zijn uitgevoerd.

vertrouwelijkheid van gegevens

de auteurs verklaren dat zij hun werkplekprotocollen met betrekking tot de publicatie van patiëntgegevens hebben gevolgd en dat alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen voldoende informatie hebben ontvangen en schriftelijke geïnformeerde toestemming hebben gegeven om aan het onderzoek deel te nemen.

recht op privacy en geïnformeerde toestemming

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.