Articles

Rytuksymab w leczeniu zespołu skurczowego płuc u tocznia rumieniowatego układowego / Reumatología Clínica

wprowadzenie

zespół skurczowego płuc (SLS) jest rzadkim objawem niektórych chorób autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE). Charakteryzuje się ograniczającym typem wady wentylacyjnej i należy go podejrzewać u pacjentów z SLE o niewyjaśnionej duszności. Leczenie nie jest dobrze ustalone. Chociaż zaproponowano stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym w leczeniu pierwszego rzutu w przypadkach opornych na leczenie, sugerowano stosowanie innych leków immunosupresyjnych, takich jak rytuksymab.

przypadek kliniczny

pacjentem była 57-letnia kobieta, a następnie Oddział Reumatologii od 22 roku życia, u której zdiagnozowano SLE w kontekście gorączki, bólu wielostawowego, wysypki malarskiej i nadwrażliwości na światło. Przedstawiła przeciwciała przeciwjądrowe 1/320 (w normie

IU / ml (w normie GPL / ml (w normie 0,00–7,70)) oraz pozytywne przeciwciała przeciw histonowi. Początkowo była leczona prednizonem (15g / dzień) i chlorochiną (155mg/dzień) z dobrą odpowiedzią.

w wieku 29 lat, z powodu epizodu ogniskowego segmentowego zapalenia kłębuszków nerkowych, leczenie azatiopryną dodano 50m g / 12h, z całkowitą remisją.

po latach wystąpiła u niej umiarkowana duszność z towarzyszącym suchym kaszlem i bólem opłucnowym. Miała pękające łuski w płucach na podstawie osłuchiwania. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało uniesienie zarówno hemidiaphragms, jak i bibasilar atelectasis (Fig. 1). Badania czynnościowe płuc (wrzesień 2008) wykazały intensywny ograniczający defekt wentylacyjny, umiarkowany spadek zdolności dyfuzji tlenku węgla, który w pełni skorygował objętość pęcherzyka płucnego, wraz z niewielkim spadkiem szczytowego ciśnienia wdechowego (Tabela 1). Tomografia komputerowa klatki piersiowej potwierdziła utratę objętości w obu płucach i obecność niedomykalności w podstawach (rys. 1).

Posteroanterior klatki piersiowej RTG i CT klatki piersiowej, w którym doceniana jest utrata objętości zarówno płuc, jak i niedomykalność w podstawach.
Fig. 1.

Posteroanterior klatki piersiowej RTG i tomografia klatki piersiowej, w której stwierdza się utratę objętości zarówno płuc, jak i niedomykalność w podstawach.

(0.07 MB).

Tabela 1.

Ewolucja badań czynnościowych płuc.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL / VA Adj, % 103 94 92
IP max, % 66 79 94

na podstawie tych danych zdiagnozowano u niej SLS związane z SLE. Zdecydowano o zwiększeniu dawki prednizonu do 30 mg / dobę, związanej z wziewnym receptorem beta-2 adrenergicznym, z dobrą początkową odpowiedzią kliniczną.

podczas próby zmniejszenia dawki glikokortykosteroidów (marzec 2009) u pacjenta wystąpiło nasilenie objawów ze strony układu oddechowego, z łagodną dusznością wysiłkową i bólem w klatce piersiowej. Po wykryciu limfopenii i pozytywności biomarkerów (podwyższony poziom przeciwciał anty-DNA i spożycie dopełniacza C4), zdecydowaliśmy się utrzymać tę samą poprzednią dawkę prednizonu i azatiopryny, dodając mykofenolan mofetylu w dawce 720 mg/12h. Sześć miesięcy później wystąpiła Nowa epidemia zapalenia stawów, więc leczenie skojarzone przerwano i rozpoczęto podawanie rytuksymabu(podawano 2 dawki 1g w odstępie 15 dni; schemat ten powtarzano co 6 miesięcy do czasu publikacji).

w ramach ustalonego leczenia zaobserwowano postępującą poprawę zarówno objawów, jak i testów czynnościowych płuc (maj 2011–kwiecień 2013) (Tabela 1), co umożliwiło zmniejszenie dawki prednizonu do 5 mg/24h; do czasu tego zgłoszenia lek pozostawał stabilny klinicznie.

dyskusja

przedstawiamy przypadek pacjenta z SLS, u którego nie wykazano istotnej poprawy klinicznej przy klasycznym leczeniu kortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi, ale która została osiągnięta po rozpoczęciu leczenia rytuksymabem.

wiadomo, że udział pleuropulmonary W SLE jest obecny u 60% -80% pacjentów 1, przy czym SLS jest jednym z mniej powszechnych objawów.2 jego częstość występowania wynosi 7%, 3 większa u kobiet z ciężką SLE oporną na leczenie.1

objawami są duszność i ból w klatce piersiowej. Osłuchiwanie jest zwykle normalne.4,5

czynność układu oddechowego wykazuje restrykcyjny Typ wady wentylacji ze zmniejszoną objętością płuc. Badania obrazowe nie wykazują objawów Choroby opłucnej,miąższu lub naczyń.1,2

przyczyna SLS nie jest znana.1-3 istnieje kilka hipotez, w tym obecność niedektazy przez utratę surfaktantu6,3,4 miopatia przeponowa, neuropatia przeponowa, zrosty opłucnowe i inaktywacja przepony wywołana bólem.3 SLS był również powiązany z przeciwciałem anty-Ro.2,3,7 żadna z tych teorii nie została potwierdzona.

długoterminowe rokowanie jest ogólnie dobre, z kliniczną stabilizacją lub poprawą.8 pogorszenie jakości występuje tylko w 2% przypadków, co wymaga agresywnej terapii8, 9, a nawet wentylacji mechanicznej.

nie ma ostatecznego leczenia SLS, chociaż glikokortykosteroidy są uważane za leczenie pierwszego rzutu, w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi.1 ponadto stosuje się agonistów teofiliny i beta-2 w celu zwiększenia wytrzymałości przepony.1, 3

z drugiej strony stwierdzono znaczną poprawę zarówno bólu opłucnej, jak i duszności u pacjentów leczonych rytuksymabem. Rytuksymab jest chimerycznym mysim / ludzkim przeciwciałem monoklonalnym, które swoiście wiąże się z antygenem CD20 wyrażonym na limfocytach pre-B i dojrzałych B. Chociaż nie przeprowadzono prospektywnych badań rytuksymabu w SLS, odnotowano pojedyncze przypadki, w których u pacjentów opornych na leczenie obserwowano poprawę objawów wraz ze zwiększoną tolerancją wysiłkową oraz poprawę w testach czynności oddechowych wraz ze zwiększeniem objętości wydechowej w pierwszej sekundzie i wymuszoną wydolnością życiową.3,10

wniosek

do tej pory leczenie SLS z wyboru jest leczeniem kortykosteroidami w monoterapii lub w skojarzeniu. Leczenie rytuksymabem może przynieść korzyści w przypadkach opornych na leczenie.

odpowiedzialność Etycznaochrona osób i zwierząt

autorzy oświadczają, że do tego badania nie przeprowadzono żadnych eksperymentów na osobach ani zwierzętach.

poufność danych

autorzy oświadczają, że przestrzegali swoich protokołów w miejscu pracy dotyczących publikacji danych pacjentów, a wszyscy pacjenci objęci badaniem otrzymali wystarczającą ilość informacji i wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu.

prawo do Prywatności i świadomej zgody

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.