Articles

Zmiana taktyki w intermediate HCC: tace plus sorafenib / Gut

  • wątroba
  • rak

rak wątrobowokomórkowy (HCC) stanowi poważny problem zdrowotny, głównie ze względu na wysoką śmiertelność związaną z nowotworami. Chemioembolizacja przezcząsteczkowa (TACE) jest obecnie stosowana jako leczenie pierwszego rzutu w pośrednim Stadium HCC (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stage B), pomimo faktu, że etap ten obejmuje pacjentów z szerokim zakresem czynności wątroby, zmienną liczbą i rozmiarem guza.1-4 w praktyce klinicznej tylko 50%-60% pacjentów z BCLC Stadium B korzysta z TACE, więc TACE jest zwykle powtarzany, aby osiągnąć maksymalną recesję guza. Główne czynniki wpływające na skuteczność TACE to pogorszenie zarówno czynności wątroby, jak i częstość nawrotów. Ten ostatni jest wynikiem reakcji angiogennej wywołanej przez niedotlenienie wywołane przez TACE, które stymuluje wzrost szczątkowego guza.5 doprowadziło to do koncepcji, że połączenie TACE z leczeniem antyangiogennym, takim jak sorafenib, zapewni lepszą kontrolę guza.6 w ciągu ostatniej dekady hipoteza ta była testowana w kilku próbach, ale wyniki były niespójne.7-10 według niedawnej metaanalizy połączenie TACE z sorafenibem w przypadku nieoperacyjnego HCC było lepsze pod względem czasu do progresji, ale nie pod względem całkowitego przeżycia (OS).11

w Gut opublikowano nowy proces łączący TACE z sorafenibem, proces taktyczny.12 autorzy donoszą, że u pacjentów z BCLC w stadium B, czas przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS), który wynosił 13 miesięcy dla samego TACE, osiągnął 25 miesięcy po dodaniu sorafenibu do TACE. Podobnie czas do progresji nieuleczalnej (nieuleczalnej) znacznie się wydłużył z 21 do 27 miesięcy. Nie obserwowano istotnych różnic w zdarzeniach niepożądanych pomiędzy obiema ramionami leczenia. Badanie to wyróżnia się wyraźnym wynikiem pozytywnym i dłuższym czasem osiągnięcia punktów końcowych niż w poprzednich badaniach (tabela 1).

zobacz tę tabelę:

  • Zobacz inline
  • Zobacz popup
Tabela 1

badania metodą tace plus sorafenib dla etapu BCLC

należy omówić kilka aspektów procesu taktycznego. W badaniu zastosowano nowatorskie kryteria progresji TACE, zgodnie z którymi PFS zdefiniowano jako czas do nieskutecznej progresji lub śmierci. Obecnie najczęściej stosowane kryteria oceny radiologicznej odpowiedzi na TACE opierają się na pomiarze guza jako całości (kryteria oceny odpowiedzi w guzach litych V.1.1) lub jego żywotnej części (zmodyfikowane kryteria oceny odpowiedzi w guzach litych), bez uwzględnienia wzorców progresji HCC.13 w badaniu TACTICS autorzy oceniali leczenie na podstawie kryteriów oceny odpowiedzi w raku wątroby (RECICL), zgodnie z którymi nowe zmiany wewnątrzwątrobowe nie były już uważane za chorobę postępującą (PD). PFS zdefiniowano jako czas od randomizacji do PD lub zgon z jakiejkolwiek przyczyny, a progresję definiuje się jako progresję nieuleczalną (nie do zastąpienia), spowodowaną niezdolnością pacjenta do dalszego otrzymywania lub uzyskania korzyści z TACE z przyczyn, które obejmowały wewnątrzwątrobową progresję guza (wzrost o 25% w stosunku do wartości wyjściowych) zgodnie z RECICL, wykrywanie rozsiewu pozawątrobowego, inwazji naczyń lub przemijającego pogorszenia czynności wątroby do stopnia C w skali Child – Pugh po TACE.

czas podawania sorafenibu w stosunku do TACE jest ważny i różni się w różnych badaniach. Przetestowano kilka podejść do czasu rozpoczęcia sorafenibu: (1) podawanie sekwencyjne, (2) podawanie przerwane i (3) podawanie ciągłe.Podejście sekwencyjne obejmuje leczenie pacjentów z TACE, a następnie rozpoczęcie leczenia sorafenibem (jako leczenie uzupełniające) po zakończeniu sesji TACE.8 przerwanie leczenia polega na skierowaniu pacjentów na leczenie sorafenibem pomiędzy sesjami TACE i przerwaniu leczenia sorafenibem podczas TACE w celu uniknięcia ewentualnych działań niepożądanych.10 w podejściu ciągłym pacjentom przepisuje się sorafenib bez przerwy przed, w trakcie i po TACE. Chociaż pierwsze dwa podejścia mogą być lepsze w zmniejszaniu powikłań, trzecie podejście ma tę zaletę, że potencjalnie eliminuje odpowiedź angiogenną po niedotlenieniu wywołanym przez TACE i może w związku z tym zapobiegać wzrostowi guza po TACE.Wykonalność tego podejścia wykazano we wstępnym badaniu fazy i, w którym oceniano sorafenib podawany w sposób ciągły i które rozpoczęło się 7 dni przed TACE.W badaniu TACTICS pacjenci włączeni do grupy TACE z sorafenibem rozpoczynali leczenie sorafenibem 2-3 tygodnie przed TACE, w dawce 400 mg raz na dobę. Podejście to miało na celu normalizację unaczynienia guza, poprawę skuteczności TACE i zahamowanie kaskady proangiogenetycznych szlaków sygnałowych wywołanych hipoksją wywołaną TACE. W badaniu TACTICS tace podawano „na żądanie” przy wzroście żywotnych zmian, podczas gdy w badaniu fazy 2 zaplanowano sesje TACE.

populacja włączona do badania TACTICS różni się znacząco od populacji pacjentów włączonych do poprzednich badań, w których stosowano TACE z sorafenibem. W badaniu TACTICS 80% pacjentów zostało sklasyfikowanych jako posiadające A5 w skali Child-Pugh w porównaniu z 60% -68% w poprzednich badaniach.7-10 nic dziwnego, że pacjenci z mniej zaawansowanym stadium Child-Pugh mają tendencję do dłuższego OS podczas leczenia sorafenibem.Inną możliwą różnicą w populacji pacjentów jest odsetek pacjentów bez marskości wątroby. W poprzednich badaniach kohorty obejmowały do 80% pacjentów z marskością wątroby, podczas gdy odsetek ten nie został określony w badaniu TACTICS.

te specyfiki w projekcie badania TACTICS powodowały dłuższy czas leczenia sorafenibem (38 tygodni) w porównaniu z poprzednimi badaniami (17-21 tygodni). Ponieważ etap BCLC obejmuje heterogeniczną populację pacjentów, konieczna jest staranna selekcja pacjentów. W tym kontekście pojawia się kilka pytań: (1) Jakie są korzyści z dodania sorafenibu do TACE nie tylko pod względem zwalczania chorób, ale także pod względem jakości życia i kosztów? (2) którzy pacjenci odniosliby największe korzyści z połączenia TACE i sorafenibu (azjatyckiego/nieazjatyckiego, marskości/bez marskości)? (3)Jakie kryteria są najbardziej odpowiednie do oceny odpowiedzi terapeutycznej? Odpowiedzi na te pytania mają kluczowe znaczenie dla określenia docelowej populacji i opracowania optymalnego protokołu. Badanie przeprowadzone przez Kudo et al podkreśla potrzebę optymalizacji leczenia pacjentów z BCLC Stadium B. 12 aby to osiągnąć, może być wymagane ponowne zdefiniowanie kryteriów zarówno wyboru pacjenta, jak i oceny leczenia. Do czasu potwierdzenia wyników uzyskanych przez Kudo i wsp. przez nowe badania BCLC stage B, pozostaje kwestią dyskusji, czy połączenie TACE z sorafenibem jest odpowiednim wyborem leczenia dla wszystkich pacjentów z pośrednim HCC, czy też powinno być zarezerwowane tylko dla określonej grupy. Przyszłe badania porównujące TACE plus sorafenib z samym sorafenibem w BCLC Stadium B mogą jeszcze bardziej poprawić nasze zrozumienie rzeczywistych korzyści z dodania sorafenibu do TACE.

    1. Marrero JA,
    2. Kulik LM,
    3. Sirlin CB, i in.

    . Diagnostyka, inscenizacja i postępowanie w raku wątrobowokomórkowym: 2018 wskazówki praktyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Badań nad chorobami wątroby. Hepatologia 2018; 68: 723-50.doi: 10.1002 / hep.29913

    1. Omata M,
    2. Cheng A-L,
    3. Kokudo N, et al

    . Asia-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update. Hepatol Int 2017;11:317–70.doi: 10.1007 / s12072-017-9799-9

    1. Korean Liver Cancer Association
    2. National Cancer Center

    . 2018 Korean liver cancer Association-National cancer center Korea practice guidelines for the management of hepatocellular carcinoma. Gut Liver 2019;13:227-99.doi: 10.5009 / gnl19024

    1. Bolondi L,
    2. Burroughs a,
    3. Dufour J-F, et al

    . Heterogeniczność pacjentów z pośrednim (BCLC B) rakiem wątrobowokomórkowym: wniosek dotyczący podkategorii w celu ułatwienia podejmowania decyzji dotyczących leczenia. Semin Liver Dis 2012; 32: 348-59.doi: 10.1055 / s-0032-1329906

    1. Lencioni r

    . Loco-Regionalne leczenie raka wątrobowokomórkowego. Hepatologia 2010; 52: 762-73.doi: 10.1002 / hep.23725

    1. Dufour J-F,
    2. Johnson P

    . Liver cancer: from molecular pathogenesis to new therapies: summary of the EASL single topic conference. J Hepatol 2010; 52: 296-304.doi: 10.1016 / j.jhep.2009.11.010

    1. Kudo M,
    2. Imanaka K,
    3. Chida N, et al

    . Badanie III fazy sorafenibu po chemioembolizacji przezcząsteczkowej u pacjentów Japońskich i koreańskich z nieoperacyjnym rakiem wątrobowokomórkowym. Eur J Cancer 2011;47:2117-27.doi: 10.1016 / j.ejca.2011.05.007

    1. Park J-W,
    2. Koh YH,
    3. Kim HB, i in.

    . Badanie II fazy z równoczesną chemioembolizacją przezczaszkową i sorafenibem u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem wątrobowokomórkowym. J 2012; 56: 1336-42.doi: 10.1016 / j.jhep.2012.01.006

    1. Lencioni R,
    2. Llovet JM,
    3. Han G, et al

    . Sorafenib lub placebo plus tace z doksorubicyną-eluting beads for intermediate stage HCC: The space trial. J Hepatol 2016; 64: 1090-8.doi: 10.1016 / j.jhep.2016.01.012

    1. Meyer T,
    2. Fox R,
    3. Ma yt, et al

    . Sorafenib w skojarzeniu z chemioembolizacją przezcząsteczkową u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem wątrobowokomórkowym (TACE 2): randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione badanie III fazy. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2: 565-75.doi: 10.1016 / S2468-1253(17)30156-5

    1. Li L,
    2. Zhao W,
    3. Wang M, i in.

    . Chemoembolization Transarterial plus sorafenib do leczenia nieoperacyjnego raka wątrobowokomórkowego: przegląd systematyczny i metaanaliza. BMC Gastroenterol 2018;18: 138.doi: 10.1186 / s12876-018-0849-0

    1. Kudo M,
    2. Ueshima K,
    3. Ikeda m, et al

    . Randomizowane, wieloośrodkowe prospektywne badanie chemoembolizacji przezcząsteczkowej (TACE) z sorafenibem w porównaniu z samym TACE u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym: badanie TACTICS 2019.

    1. Tovoli F,
    2. Renzulli M,
    3. Granito A, et al

    . Radiologiczne kryteria odpowiedzi na ogólnoustrojowe leczenie raka wątrobowokomórkowego. Hepat Oncol 2017; 4:129-37.doi: 10.2217 / hep-2017-0018

    1. Strebel BM,
    2. Dufour J-F

    . Combined approach to hepatocellular carcinoma: a new treatment concept for nonresectable disease. Expert Review 2008; 8: 1743-9.doi:10.1586 / 14737140.8.11.1743

    1. Ziogas IA,
    2. Tsoulfas G

    . Ewoluująca rola sorafenibu w leczeniu raka wątrobowokomórkowego. World J Clin Oncol 2017; 8: 203-13.doi: 10.5306 / wjco.v8.i3.203

    1. Dufour J-F,
    2. Hoppe H,
    3. Heim MH, et al

    . Ciągłe podawanie sorafenibu w połączeniu z chemioembolizacją przezcząsteczkową u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym: wyniki badania fazy I. Onkolog 2010;15:1198-204.doi: 10.1634 / theoncologist.2010-0180

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.