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Rituximab no tratamento da síndrome pulmonar encolhida no lúpus eritematoso sistêmico / Reumatologia Clínica

introdução

a síndrome pulmonar encolhida (SLS) é uma manifestação rara de algumas doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico (les). Caracteriza-se por um defeito ventilatório de tipo restritivo e deve ser suspeitado em pacientes com LES apresentando dispneia inexplicável. O tratamento não está bem estabelecido. Embora o uso de corticosteroides sistêmicos como tratamento de primeira linha tenha sido proposto em casos refratários, outros medicamentos imunossupressores, como o rituximabe, têm sido sugeridos.

caso clínico

a paciente era uma mulher de 57 anos, seguida pelo Departamento de Reumatologia desde os 22 anos, diagnosticada com LES no contexto de febre, dor poliarticular, erupção cutânea malar e fotossensibilidade. Ela apresentou anticorpos antinucleares 1/320 (normal

UI / ml (normal GPL / ml (normal 0,00-7,70) e anticorpos anti-histona positivos. Inicialmente, foi tratada com prednisona (15g/dia) e cloroquina (155mg/dia) com boa resposta.

aos 29 anos, devido a um episódio de glomerulonefrite segmentar focal, o tratamento com azatioprina foi adicionado 50m g/12h, com remissão completa.

anos depois, apresentou dispneia moderada acompanhada de tosse seca e dor pleurítica, sendo avaliada por Pneumologia. Ela tinha estertores crepitantes nas bases pulmonares em ausculta. A radiografia de tórax mostrou elevação de hemidiafragmas e atelectasia bibasilar (Fig. 1). Os testes de função pulmonar (setembro de 2008) mostraram um intenso defeito ventilatório restritivo, diminuição moderada da capacidade de difusão do monóxido de carbono, que foi totalmente corrigido pelo volume alveolar, juntamente com uma ligeira diminuição do Pico de pressão inspiratória (Tabela 1). Uma tomografia computadorizada de tórax confirmou a perda de volume nos pulmões e a presença de atelectasia nas bases (Fig. 1).

radiografia de tórax Posteroanterior e TC de tórax em que a perda de volume de ambos os pulmões e atelectasia nas bases é apreciada.
Fig. 1.

radiografia de tórax Posteroanterior e TC de tórax em que a perda de volume de ambos os pulmões e atelectasia nas bases é apreciada.

(0.07 MB).

Tabela 1.

evolução dos testes de função pulmonar.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL/VA Adj, % 103 94 92
IP max., % 66 79 94

Com estes dados, ela foi diagnosticada com SLS associados com LES. Decidiu-se aumentar a dose de prednisona para 30mg/dia, associada a um beta-2 adrenérgico inalatório, com boa resposta clínica inicial.

ao tentar diminuir a dose de glicocorticóides (Março de 2009), o paciente apresentou piora dos sintomas respiratórios, com leve esforço dispneia e dor torácica. Após a detecção de linfopenia e positividade de biomarcadores (aumento dos níveis de anticorpos anti-DNA e consumo de complemento C4), decidimos manter a mesma dose anterior de prednisona e azatioprina, adicionando micofenolato de mofetil na dose de 720mg/12h. Seis meses depois, ela apresentou um novo surto de artrite, de modo que o tratamento combinado foi interrompido e o rituximabe foi iniciado (2 doses de 1g separadas por 15 dias foram administradas; esse padrão foi repetido a cada 6 meses até a publicação).

Sob o tratamento estabelecido, uma melhoria progressiva em ambos os sintomas e os testes de função pulmonar (Maio de 2011 a abril de 2013) (Tabela 1) foi observada, tornando possível reduzir a dose de prednisona para 5mg/24h; ela manteve-se clinicamente estável até este relatório.

discussão

apresentamos o caso de um paciente com SLS, que não apresentou melhora clínica significativa com o tratamento clássico com corticosteroides e imunossupressores, mas que foi alcançado após o início do rituximabe.

sabe-se que o envolvimento pleuropulmonar no Les está presente em 60% -80% dos pacientes 1, em que o SLS é uma das manifestações menos comuns.2 sua prevalência é 7%, 3 maior em mulheres com LES grave refratário ao tratamento.1

os sintomas apresentados são dispneia e dor torácica. A ausculta geralmente é normal.4,5

a função respiratória mostra um tipo restritivo de defeito ventilatório com volumes pulmonares reduzidos. Os exames de imagem não mostram evidências de doença pleural, parenquimatosa ou vascular.1,2

a causa do SLS não é conhecida.1-3 Existem várias hipóteses, incluindo a presença de atelectasia pela perda de surfactant6,3,4 diafragmática miopatia, frênico neuropatia, aderências pleurais, e inativação do diafragma induzida pela dor.3 SLS também foi associado ao anticorpo anti-Ro.2,3,7 nenhuma dessas teorias foi confirmada.

o prognóstico a longo prazo é geralmente bom, com estabilização ou melhora clínica.8 a deterioração aparece em apenas 2% dos casos, exigindo terapia agressiva8, 9 ou mesmo ventilação mecânica.

não há tratamento definitivo de SLS, embora os glicocorticóides sejam considerados a terapia de primeira linha, isoladamente ou em combinação com outros agentes imunossupressores.1 Além disso, os agonistas da teofilina e beta-2 são usados com a intenção de aumentar a força diafragmática.1,3

por outro lado, houve muita melhora tanto da dor pleurítica quanto da dispneia em pacientes tratados com rituximabe. Rituximab é um rato quimérico/anticorpo monoclonal humano que se liga especificamente ao antígeno CD20 expresso em linfócitos B pré-B e maduros. Embora nenhum estudo prospectivo de rituximabe em SLS tenha sido realizado, casos isolados foram relatados em que pacientes refratários experimentam melhora dos sintomas com aumento da tolerância ao exercício e melhora nos testes de função respiratória com aumento do volume expiratório no primeiro segundo e capacidade vital forçada.3,10

conclusão

até agora, o tratamento de escolha para SLS é corticosteróides isoladamente ou em combinação. Casos refratários podem se beneficiar do tratamento com rituximabe.

Responsabilidadesproteção de pessoas e animais

os autores afirmam que nenhum experimento foi realizado em pessoas ou animais para este estudo.

confidencialidade dos dados

os autores afirmam que seguiram seus protocolos no local de trabalho em relação à publicação dos dados dos pacientes e todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram seu consentimento informado por escrito para participar do estudo.

direito à privacidade e consentimento informado

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