Articles

Rituximab vid behandling av krympande lungsyndrom i systemisk Lupus Erythematosus / reumatolog Auguica Cl Auguinica

introduktion

krympt lungsyndrom (SLS) är en sällsynt manifestation av vissa autoimmuna sjukdomar såsom systemisk lupus erythematosus (SLE). Det kännetecknas av en restriktiv typ av ventilationsdefekt och bör misstänkas hos patienter med SLE som uppvisar oförklarlig andnöd. Behandlingen är inte väl etablerad. Även om användningen av systemiska kortikosteroider som förstahandsbehandling har föreslagits i eldfasta fall har andra immunsuppressiva läkemedel, såsom rituximab, föreslagits.

kliniskt fall

patienten var en 57-årig kvinna följt av reumatologiska avdelningen sedan 22 års ålder, diagnostiserad med SLE i samband med feber, polyartikulär smärta, malarutslag och ljuskänslighet. Hon presenterade antinukleära antikroppar 1/320 (normal

IE/ml (normal GPL/ml (normal 0,00–7,70) och positiva anti-histonantikroppar. Hon behandlades initialt med prednison (15 g/dag) och klorokin (155 mg/dag) med bra svar.

vid 29 års ålder, på grund av en episod av fokal segmental glomerulonefrit, tillsattes behandling med azatioprin 50m g/12h, med fullständig remission.

år senare presenterade hon måttlig andnöd åtföljd av torr hosta och pleuritisk smärta och utvärderades av pneumologi. Hon hade sprakande raler i lungbaserna på auskultation. Bröströntgen visade höjning av både hemidiaphragms och bibasilar atelektas (Fig. 1). Lungfunktionstesterna (September 2008) visade en intensiv restriktiv ventilationsdefekt, måttlig minskning av diffusionskapaciteten hos kolmonoxid, som helt korrigerades av alveolär volym, tillsammans med en liten minskning av toppinspiratoriskt tryck (Tabell 1). En bröstberäknad tomografi bekräftade förlusten av volym i båda lungorna och närvaron av atelektas i baserna (Fig. 1).

Posteroanterior bröströntgen och bröst-CT där volymförlust av både lungor och atelektas i baserna uppskattas.
Fig. 1.

Posteroanterior bröströntgen och bröst-CT där volymförlust av både lungor och atelektas i baserna uppskattas.

(0.07 MB).

Tabell 1.

utveckling av lungfunktionstester.

RFT September 08 February 09 May 11 Apr 13
FVC, % 43 55 64 76
FEV1, % 46 52 61 61
FEV1/FVC, % 82 73 71 62
TLC, % 56 62 79
DLCO, % 55 79 53
DL / VA Adj, % 103 94 92
IP max, % 66 79 94

med dessa data diagnostiserades hon med SLS associerad med SLE. Det beslutades att öka dosen av prednison till 30 mg/dag, associerad med en inhalerad beta-2-adrenerg, med bra initialt kliniskt svar.

när man försökte sänka dosen av glukokortikoider (mars 2009) hade patienten en försämring av andningssymtom, med mild ansträngning andfåddhet och bröstsmärta. Vid detektering av lymfopeni och positivitet hos biomarkörer (ökade nivåer av anti-DNA-antikroppar och konsumtion av C4-komplement) bestämde vi oss för att behålla samma tidigare dos av prednison och azatioprin och tillsatte mykofenolatmofetil i en dos av 720 mg/12 timmar. Sex månader senare presenterade hon ett nytt utbrott av artrit, så den kombinerade behandlingen avbröts och rituximab initierades (2 doser av 1g separerade med 15 dagar administrerades; detta mönster har upprepats var 6: e månad fram till publicering).

under den etablerade behandlingen sågs en progressiv förbättring av både symtomen och lungfunktionstesterna (maj 2011–April 2013) (Tabell 1), vilket gjorde det möjligt att minska dosen prednison till 5 mg/24 timmar; hon har varit kliniskt stabil fram till denna rapport.

diskussion

vi presenterar fallet med en patient som hade SLS, som inte visade någon signifikant klinisk förbättring med den klassiska behandlingen med kortikosteroider och immunsuppressiva medel, men som uppnåddes efter initiering av rituximab.

det är känt att pleuropulmonärt engagemang i SLE är närvarande hos 60% -80% av patienterna 1, där SLS är en av de mindre vanliga manifestationerna.2 dess prevalens är 7%, 3 högre hos kvinnor med svår SLE eldfast mot behandling.1

de presenterande symtomen är andfåddhet och bröstsmärta. Auskultation är vanligtvis normal.4,5

andningsfunktionen visar en restriktiv typ av ventilationsfel med reducerade lungvolymer. Avbildningstester visar inga tecken på pleural, parenkymal eller kärlsjukdom.1,2

orsaken till SLS är inte känd.1-3 det finns flera hypoteser inklusive närvaron av atelektas genom förlust av ytaktivt ämne6,3,4 diafragmatisk myopati, frenisk neuropati, pleurala vidhäftningar och inaktivering av membranet inducerat av smärta.3 SLS har också kopplats till anti-Ro-antikropp.2,3,7 ingen av dessa teorier har bekräftats.

den långsiktiga prognosen är i allmänhet god, med klinisk stabilisering eller förbättring.8 försämring förekommer i endast 2% av fallen, vilket kräver aggressiv behandling8,9 eller till och med mekanisk ventilation.

det finns ingen definitiv behandling av SLS, även om glukokortikoider anses vara den första linjens terapi, ensam eller i kombination med andra immunsuppressiva medel.1 dessutom används teofyllin-och beta-2-agonister med avsikt att öka membranstyrkan.1,3

å andra sidan har det skett mycket förbättring både av pleuritisk smärta och av andnöd hos patienter behandlade med rituximab. Rituximab är en chimär mus / human monoklonal antikropp som specifikt binder till CD20-antigenet uttryckt på pre-B och mogna B-lymfocyter. Även om ingen prospektiv studie av rituximab i SLS har utförts har isolerade fall rapporterats där refraktära patienter upplever symtomförbättring med ökad träningstolerans och en förbättring av andningsfunktionstester med ökande expiratorisk volym under första sekunden och tvingad vital kapacitet.3,10

slutsats

hittills är behandlingen av valet för SLS kortikosteroider ensam eller i kombination. Eldfasta fall kan dra nytta av behandling med rituximab.

etiskt Ansvarskydd av personer och djur

författarna säger att inga experiment utfördes på personer eller djur för denna studie.

datasekretess

författarna uppger att de har följt sina arbetsplatsprotokoll angående publicering av patientdata och alla patienter som ingår i studien har fått tillräckligt med information och har gett sitt skriftliga informerade samtycke för att delta i studien.

rätt till integritet och informerat samtycke

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.